S3-Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen

Zusammenfassung

Definition

Inhalt der Leitlinie ist die Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und das Management von akuten tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, akute virale Atemwegsinfektionen durch Influenza- und Non-Influenzaviren) mit Schwerpunkt der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP - englisch: community-acquired pneumonia), definiert als eine akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms, des erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche und unter Ausschluss einer im Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie. Ebenfalls ausgenommen sind terminal kranke Patienten, bei denen die Pneumonie eine erwartete tödliche Erkrankung darstellt, sowie Patienten mit behandlungsbedürftiger Tuberkulose (Kap. 2).

Epidemiologie

Die CAP ist eine der häufigsten registrierten Infektionserkrankungen weltweit. Zahlen zu Häufigkeit und Sterblichkeit in Deutschland sind unzureichend. Nach neueren Untersuchungen kann von einer Gesamtletalität von annähernd 11 % ausgegangen werden (Kap. 3).

Erregerspektrum

Das Erregerspektrum der CAP weist in Abhängigkeit regionaler, saisonaler, epidemiologischer und demographischer Faktoren große Variationen auf, die durch klinische und pathophysiologische Parameter zusätzlich modifiziert werden. Die meisten Studien stimmen darin überein, dass S. pneumoniae der häufigste Erreger ist, gefolgt von M. pneumoniae, H. influenzae sowie C. pneumoniae. Bei einem Teil der Patienten liegt eine polymikrobielle Infektion (z. B. Influenzavirus plus S. aureus) vor (Kap. 4).

Erregerspezifische Variable

In der Regel ist die Antibiotika-Therapie der CAP empirisch. Faktoren wie Grunderkrankung, Alter, Antibiotika-Vortherapie u. a. sind mit einem gehäuften Auftreten bestimmter Erreger bzw. mit einem besonderen Erregerspektrum assoziiert, die bei der Auswahl geeigneter Antibiotika berücksichtigt werden sollten. Die Spezifität dieser Assoziation ist gering. Aus therapeutischen Aspekten ist die Definition von Risikofaktoren für eine Pneumonie durch P. aeruginosa von klinischer Bedeutung und zielführend für die Behandlung der CAP-Patienten im Krankenhaus (Kap. 4).

Resistenz

Antibiotikaresistenzen haben in den letzten Jahren bei den klassischen Erregern von tiefen Atemwegsinfektionen wie S. pneumoniae oder H. influenzae sowohl in Deutschland, Europa als auch weltweit zugenommen. In Deutschland spielt die Penicillin-Resistenz der Pneumokokken zur Zeit eine untergeordnete Rolle. Die Makrolidresistenz der Pneumokokken hat bei respiratorischen Infektionen vermutlich eine höhere klinische Relevanz, eine endgültige Bewertung ist derzeit nicht möglich. Infektiologische Überwachungs- und Verlaufsuntersuchungen sind notwendig, um die Bedeutung der Resistenzentwicklung abschätzen zu können (Kap. 5).

Mikrobiologische Diagnostik

Ausmaß und Intensität der Diagnostik bzw. Ausbeute und klinische Relevanz mikrobiologischer Befunde orientieren sich am klinischen Schweregrad der CAP. Die Daten bestimmen die lokale Kleinraumepidemiologie und bilden zusammen mit überregional aus epidemiologischen Studien erhobenen Befunden die Basis zur rationalen Formulierung empirischer Therapieempfehlungen. Die Durchführung von epidemiologischen Untersuchungen wird dringend empfohlen (Kap. 6).

Klinische Symptome und Befunde einer tiefen Atemwegsinfektion

Es gibt keine Symptom- bzw. Befundkonstellation mit einer ausreichenden Aussagekraft, um die Diagnose CAP klinisch stellen zu können. Der Anfertigung einer Röntgenthorax-Aufnahme kommt bei einem lokalisierten Auskultationsbefund, bei Vorliegen von Begleiterkrankungen bzw. Vitalfunktionsstörungen oder aus differenzialdiagnostischen und klinischen Erwägungen eine wichtige Steuerungsfunktion zur Differenzierung von zwei Krankheitsentitäten zu: Vorliegen einer CAP bzw. einer akuten tiefen Atemwegsinfektion (Non-CAP). Bei Patienten mit Non-CAP werden folgende Erkrankungen unterschieden: akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis sowie Influenzavirus-Infektion (Kap. 8) (Empfehlungsgrad B).

Management bei akuten tiefen Atemwegsinfektionen

Bei Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronisch obstruktive Lungenerkrankung sollte symptomatisch ohne antimikrobielle Substanzen behandelt werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad A).

Bei Vorliegen einer Influenzavirus-Infektion sind antivirale Substanzen nicht generell zu empfehlen, da die Diagnose nur bei einer aktuellen Influenzaepidemie mit ausreichender Sicherheit klinisch zu stellen ist und den nicht unbeträchtlichen Therapiekosten und der Möglichkeit einer Resistenzselektion eine Verkürzung der Krankheitsdauer um höchstens 1,5 Tage gegenübersteht. Bei Hochrisikopatienten und bei schwerem Verlauf kann die Gabe eines geeigneten Virustatikums erwogen werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad D).

Bei anderen akuten respiratorischen Virusinfektionen der tiefen Atemwege stehen für Erwachsene keine antiviralen Substanzen zur Verfügung (Kapitel 9).

Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB)

Häufige Ursachen von Exazerbationen sind wahrscheinlich virale und/oder bakterielle Atemwegsinfektionen. In ca. 30 % der Fälle kann jedoch die Ursache nicht identifiziert werden. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa.

Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung wird nur bei Patienten mit schwerem Verlauf, mit häufigen (> 2 Exazerbationen pro Jahr) oder bei Verdacht auf multiresistente Erreger empfohlen (Kap. 10.4) (Empfehlungsgrad C).

Die Antibiotikatherapie bei AECB ist ungeklärt. Sie wird empfohlen bei Patienten mit einer Typ-I-Exazerbation nach den Anthonisen-Kriterien bei mittelschwerer bzw. schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sowie bei AECB-Patienten mit der Notwendigkeit einer Respiratortherapie (Empfehlungsgrad B). Sie wird erwogen bei Patienten aller Schweregrade der COPD mit häufigen Exazerbationen (> 4/Jahr) und mit relevanter kardialer Komorbidität (Empfehlungsgrad D).

Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie und einer leichten bis mittelschweren Einschränkung der FEV1 (50 % bis 80 % des Solls) ist ein Aminopenicillin ohne Betalaktamaseinhibitor das Mittel der Wahl. Alternativen sind Makrolide und Doxycyclin (Empfehlungsgrad C).

Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie und mit schwerer Einschränkung der Lungenfunktion (FEV1 < 50 % des Solls) ohne Risikofaktoren für eine Infektion durch P. aeruginosa wird ein Aminopenicillin mit Betalaktamaseinhibitor oder ein pneumokokkenwirksames Fluorchinolon empfohlen (Empfehlungsgrad C).

Für Patienten mit einer Indikation zur Antibiotikatherapie mit Risikofaktoren für das Vorliegen einer Infektion durch P. aeruginosa oder für Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt oder beatmet werden, wird ein Acylureidopenicillin plus ein Betalaktamaseinhibitor, ein pseudomonaswirksames Carbapenem, ein pseudomonaswirksames Cephalosporin oder ein pseudomonaswirksames Fluorchinolon empfohlen (Kap. 10.6) (Empfehlungsgrad C).

Die Therapiedauer sollte zwischen 7 und 10 Tagen betragen, für neuere Substanzen sind kürzere Therapiezeiten möglich (Kap. 10.7) (Empfehlungsgrad C).

Management der CAP

Das Management der CAP umfasst die Einschätzung des individuellen Risikos eines Patienten für krankheitsbedingte Komplikationen und der Pneumonie-assoziierte Sterblichkeit, die Beurteilung seiner sozialen Situation, die Erfassung individueller Risikofaktoren für bestimmte Erreger bzw. Erregerspektren, die Antibiotikatherapie, die Festsetzung von Verlaufsuntersuchungen und der Dauer der Therapie, die Bestimmung der notwendigen Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie das Vorgehen bei Therapieversagen und bei besonderen Verlaufsformen.

Krankenhauseinweisung

Die Krankenhauseinweisung beruht auf dem klinischen Urteil des Arztes. Diese Entscheidung kann objektiviert werden durch die Verwendung des CRB-65-Index für die Praxis und des CURB-Index in der Notaufnahme eines Krankenhauses. Bei einem CRB-65- bzw. CURB-Index über 0 sollte die Notwendigkeit einer Einweisung erwogen werden (Kap. 11.1) (Empfehlungsgrad B).

Entscheidung zur Aufnahme auf eine Intensivstation (ITS), Intermediärstation bzw. Station mit intensivierter Überwachung

Wesentlich für die Entscheidung zu einer intensivierten Überwachung (ITS, Intermediärstation oder ähnliche Einrichtungen) ist die klinische Einschätzung durch den behandelnden Arzt, modifiziert durch lokale strukturelle Gegebenheiten. Zur Unterstützung und Absicherung dieser Entscheidung wird die Verwendung des modifizierten ATS-Scores, evtl. des CURB-Scores empfohlen (Kap. 11.2) (Empfehlungsgrad B).

Ambulantes Management der CAP (aCAP)

CAP-Patienten, bei denen eine Behandlung ambulant durchgeführt wird, werden in zwei Gruppen ohne und mit Risikofaktoren wie Krankenhausvorbehandlung, Antibiotika-Vortherapie, Begleiterkrankungen und höheres Alter eingeteilt, da diese Faktoren Einfluss auf die Ätiologie und das diagnostische und therapeutische Vorgehen besitzen (Kap. 12) (Empfehlungsgrad A).

Die Diagnostik bei aCAP-Patienten sollte sich auf eine gründliche klinische Untersuchung, Anfertigen einer Röntgenthorax-Aufnahme und einer Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger biologischer Parameter begrenzen. Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht empfohlen. Bei aCAP-Patienten mit Risikofaktoren sollte die Labordiagnostik entsprechend der Risikokonstellation erweitert und eine mikrobiologische Diagnostik (z. B. aus Sputum) erwogen werden (Kap. 12.1.2) (Empfehlungsgrad B).

Als Therapie der Wahl für die unkomplizierte aCAP im ambulanten Bereich bei Patienten ohne Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillinpräparat, alternativ ein neueres Makrolid oder Doxycyclin empfohlen. Fluorchinolone werden bei dieser Patientengruppe nicht empfohlen (Kap. 12.1.3) (Empfehlungsgrad A).

Als Therapie der Wahl für die komplizierte aCAP bei Patienten mit Risikofaktoren wird eine Monotherapie mit einem hochdosierten Aminopenicillin/Betalaktamaseinhibitor, alternativ mit pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen empfohlen. Bei Verdacht auf eine Infektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen kann auch eine Kombinationstherapie in Form einer Betalaktam-Makrolid-Kombination durchgeführt werden (Kap. 12.2.3) (Empfehlungsgrad A).

Eine gute häusliche Versorgung und engmaschige Überwachung der aCAP-Patienten, die Gewährleistung einer ausreichenden Oxygenierung, einer stabilen Kreislaufsituation und einer sicheren Medikamenteneinnahme und -resorption sind Voraussetzungen für eine ambulante Therapie. Im Zweifelsfall sollte eine kurzfristige Hospitalisierung erwogen werden. Eine klinische Überprüfung des Therapieerfolges nach 48 h ist notwendig (Kap. 12.2.4) (Empfehlungsgrad A).

Management der CAP im Krankenhaus

Hospitalisierte CAP-Patienten werden in zwei Risikogruppen eingeteilt: ohne und mit Risiko für eine Infektion durch P. aeruginosa, da dieser Faktor die Therapieentscheidung wesentlich beeinflusst. Risikofaktoren für das Auftreten von Pneumonien durch P. aeruginosa sind pulmonale Komorbidität, stationärer Aufenthalt in den letzten 30 Tagen, Glukokortikoidtherapie, Aspiration, Breitspektrum-Antibiotikatherapie oder Malnutrition. Das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Risikofaktoren erhöht zusätzlich die Wahrscheinlichkeit einer Infektion durch diesen Erreger (Kap. 4, Kap. 13) (Empfehlungsgrad B).

Die Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten umfasst neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen, laborchemische und Blutbilduntersuchungen mit Differenzialblutbild (Empfehlungsgrad A), Bestimmung des C-reaktiven Proteins im Serum zur differenzialdiagnostischen Abklärung von nichtinfektiösen pulmonalen Infiltraten und zur Verlaufsbeurteilung des Krankheitsbildes (Empfehlungsgrad C) sowie die Analyse der arteriellen oder kapillären Blutgase bzw. der Sauerstoffsättigung (Empfehlungsgrad A) (Kap. 13.2).

Eine antimikrobielle Therapie sollte innerhalb der ersten 8 Stunden nach stationärer Aufnahme eingeleitet werden. Diagnostische Maßnahmen dürfen den Therapiebeginn nicht verzögern (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad B).

Als Gesamttherapiedauer werden 7 - 10 Tage empfohlen. Bei nachgewiesener Infektion durch P. aeruginosa sollte die Therapiedauer 8 - 15 Tage betragen (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad A).

Als gesicherte adjuvante Behandlungsmaßnahmen bei hospitalisierten CAP-Patienten gelten eine Thromboseprophylaxe und eine frühzeitige Mobilisierung und Atemtherapie; empfohlen wird zusätzlich die Verabreichung von Sauerstoff bei Patienten mit arterieller Hypoxämie (Kap. 13.3) (Empfehlungsgrad A).

Kriterien zur Entlassung von CAP-Patienten nach klinischer Stabilisierung sind konstant stabile Vitalzeichen, Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme, sichere orale Medikamenteneinnahme, normaler Bewusstseinszustand sowie das Fehlen anderer klinischer oder psychosozialer Gründe für eine stationäre Behandlung. Zur Beurteilung des klinischen Zustandes wird eine kurzfristige klinische Verlaufskontrolle 3 bis 7 Tage nach Entlassung empfohlen (Kap. 13.4) (Empfehlungsgrad B).

Eine radiologische Abschlussuntersuchung 4 bis 6 Wochen nach Ende der Antibiotika-Therapie sollte insbesondere bei aktiven Rauchern, älteren Patienten (> 65 Jahre) bzw. Patienten mit schweren Begleiterkrankungen zum Ausschluss von nichtinfektiösen Lungeninfiltraten (z. B. Bronchialkarzinom) erwogen werden (Kap. 13.4) (Empfehlungsgrad B).

Management der CAP im Krankenhaus auf einer Normalstation (hCAP)

Die klinische Bedeutung mikrobiologischer Untersuchungen bei hCAP-Patienten auf einer Normalstation hinsichtlich Therapieentscheidung bzw. Prognose ist ungesichert. Empfohlen werden die Entnahme von zwei Blutkulturen (Empfehlungsgrad B), eine diagnostische Pleurapunktion (Empfehlungsgrad B), die Durchführung des L. pneumophila-Antigentest aus Urin (Empfehlungsgrad B) bei allen Patienten dieser Risikogruppe mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Legionelleninfektion sowie eine mikrobiologische Sputumuntersuchung bei nicht antibakteriell vorbehandeltem Patienten mit purulentem Sputum und Gewährleistung der notwendigen logistischen Voraussetzungen (Empfehlungsgrad B) (Kap. 13.2).

Bei hCAP-Patienten ohne Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird trotz des geringen Evidenzniveaus eine Kombinationstherapie bestehend aus einem nicht pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum plus einem Makrolid empfohlen. Eine Monotherapie mit einem Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls möglich. Eine Alternative stellt eine Therapie mit pneumokokkenwirksamen Fluorchinolonen dar (Kap. 1.3) (Empfehlungsgrad A).

Bei hCAP-Patienten mit Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie aus einem pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum in Kombination mit einem Makrolid oder eine Therapie mit einem pseudomonasaktiven Fluorchinolon empfohlen. Eine Monotherapie mit einem pseudomonasaktiven Betalaktamantibiotikum ist ebenfalls möglich (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad A).

In den ersten Tagen im Krankenhaus sollte die Verabreichung der Antibiotika parenteral erfolgen. Ausnahmen bestehen - je nach klinischer Konstellation - für Fluorchinolone aufgrund ihrer hohen oralen Bioverfügbarkeit sowie für die orale Gabe von Makroliden im Rahmen einer Kombinationstherapie mit gleichzeitiger parenteraler Verabreichung der Betalaktamantibiotika (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad B).

Bei einer parenteralen Initialtherapie sollte eine frühe Therapieumstellung auf eine orale Therapie angestrebt werden (Kap. 13.2) (Empfehlungsgrad A).

Management der CAP im Krankenhaus auf einer Intensivstation, Intermediärstation bzw. unter intensivierter Überwachung (sCAP)

Der mikrobiologischen Diagnostik kommt bei sCAP-Patienten eine größere Bedeutung zu als bei hCAP-Patienten, da sowohl die diagnostische Ausbeute als auch die klinische Relevanz höher ist.

Folgende mikrobiologische Diagnostik wird empfohlen: Blutkulturen, Sputum oder Trachealsekret, Pleurapunktion, L. pneumophila-Antigentest (Serogruppe 1) aus Urin, Bronchoskopie (BAL, geschützte Bürste) besonders bei Verdacht auf Vorliegen eines seltenen Erregers sowie zum Ausschluss einer Bronchusstenose. Eine Verbesserung der Prognose der sCAP durch routinemäßige bronchoskopische Diagnostik konnte bis jetzt nicht nachgewiesen werden (Kap. 14.2) (Empfehlungsgrad B).

Da das Risiko eines ungünstigen Ausgangs durch eine inadäquate Therapie wegen Vorliegen einer Resistenz bei sCAP besonders hoch ist, sCAP-Patienten unter einer Monotherapie in einzelnen Studien eine höhere Letalität aufwiesen, sowie zur Erfassung des breiten bakteriellen Erregerspektrums der sCAP, sollte grundsätzlich an dem Anfang der 90er-Jahre entwickelten und häufig evaluierten Konzept der Kombination von Betalaktamantibiotika mit Nicht-Betalaktamantibiotika festgehalten werden (Empfehlungsgrad B).

Bei sCAP ohne Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird eine Kombinationstherapie mit einem Breitspektrum-Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid empfohlen. Die Monotherapie mit einem pneumokokkenwirksamen Fluorchinolon ist eine mögliche Alternative (Kap. 14.3) (Empfehlungsgrad B).

Bei Patienten mit Risiko für eine Infektion mit P. aeruginosa wird zu einer Kombinationstherapie bestehend aus einem pseudomonaswirksamen Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid geraten. Die Kombination aus einem pseudomonaswirksamen Betalaktamantibiotikum mit einem pseudomonaswirksamen Fluorchinolon ist eine mögliche Alternative, zu der jedoch keine Daten aus klinischen Studien vorliegen (Kap. 14.3) (Empfehlungsgrad B).

Therapieversagen

In 10 bis 25 % aller Patienten mit hospitalisierter CAP kann es zu einem primären oder sekundären Therapieversagen kommen, wobei annähernd 10 % der Patienten eine progrediente Pneumonie entwickeln. Die möglichen Ursachen für ein Therapieversagen beinhalten infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen. Aus klinischer Sicht ist die Unterteilung des primären Therapieversagens in die progrediente Pneumonie und die klinisch und radiologisch persistierende Verlaufsform sinnvoll.

Das diagnostische Vorgehen bei Therapieversagen ist komplex und beinhaltet neben einer gründlichen Anamnese, körperlichen Untersuchung, Berücksichtigung epidemiologischer Daten, Überprüfung der bisherigen Antibiotikaauswahl und -dosierung den Ausschluss nichtinfektiologischer Ursachen durch geeignete bildgebende Verfahren bzw. den Ausschluss von extrapulmonalen Infektionen. Im Einzelfall können mikrobiologische Untersuchungen auf Bakterien und Resistenz aus Sputum, Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Blut, Urin, Pleurapunktat bzw. Lungenbiopsat notwendig werden - in Abhängigkeit von der klinischen Konstellation auch auf seltene Erreger wie Mykobakterien und Pilze (Empfehlungsgrad B).

Als Therapieoptionen bei Therapieversagen kommen in Abhängigkeit von der Klinik eine Umstellung auf eine Antibiotikatherapie gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften im Falle einer nicht Leitlinien-gerechten initialen kalkulierten Behandlung, die Überprüfung der Antibiotikatherapie auf bestehende Erregerlücken im antimikrobiellen Spektrum, eine parenterale Verabreichung bzw. eine Kombinationstherapie in Betracht. Eine Wirksamkeit gegen S. pneumoniae sollte auf jeden Fall auch nach der Umstellung beibehalten und Antibiotika-Kombinationen mit einem breiten antimikrobiellen Spektrum unter Einschluss von P. aeruginosa, S. aureus (MRSA), Legionella spp. und Anaerobiern verabreicht werden (Kap. 15) (Empfehlungsgrad B).

Pleuraerguss

Der parapneumonische Pleuraerguss ist nicht ausreichend systematisch erforscht. Folgende Optionen je nach Größe des Ergusses und Vorliegen von Komplikationen stehen zur Verfügung: Keine Intervention, Entlastungspunktion, Anlage einer Thoraxsaugdrainage ohne lokale Fibrinolyse, Anlage einer Thoraxsaugdrainage mit lokaler Fibrinolyse, Video-assistierte Thorakoskopie mit postinterventioneller Thoraxsaugdrainage sowie chirurgische Exploration (Thorakotomie mit oder ohne Dekortikation bzw. Rippenresektion) (Kap. 16.1).

Aspirationspneumonie

Die Aspiration stellt einen Risikofaktor für Enterobacteriaceae dar, so dass eine kalkulierte Therapie diese Erreger berücksichtigen muss. Da eine ätiologische Rolle von anaeroben Bakterien bei der Aspirationspneumonie nicht grundsätzlich ausgeschlossen ist und die überwiegende Anzahl der Anaerobier Betalaktamase produzieren, sollte ein Betalaktam-Antibiotikum mit einem Betalaktamaseinhibitor kombiniert werden. Alternativ können eine Kombination aus einem Cephalosporin mit Clindamycin, das Fluorchinolon Moxifloxacin oder ein Carbapenem eingesetzt werden (Kap. 16.2) (Empfehlungsgrad D).

Lungenabszess

Bakterien sind die häufigsten Erreger von Lungenabszessen. Andere Ätiologien wie Pilze (z. B. nekrotisierende Aspergillose) und Echinococcus spp. müssen jedoch in Betracht gezogen werden. Bakterielle Mischinfektionen überwiegen, und in 20 - 90 % werden obligate Anaerobier nachgewiesen.

Die Bronchoskopie ist bei Verdacht auf Lungenabszess unerlässlich, um eine bronchiale Obstruktion auszuschließen und ggf. auch zu beseitigen. Eine Ableitung des Sekretes ist notwendig. Die Durchführung eines CT-Thorax, um Lokalisation und Größe des Abszesses und seine Nähe zu angrenzenden Strukturen beurteilen zu können, wird empfohlen (Empfehlungsgrad C).

Zur Therapie des Lungenabszesses wird ein Aminopenicillin zusammen mit einem Betalaktamasehemmer bzw. die Kombination eines Cephalosporins der Gruppe 2 oder 3 mit Clindamycin empfohlen (Kap. 16.4) (Empfehlungsgrad B).

Prävention der CAP

Studien und Metaanalysen zeigen eine ausreichende Schutzwirkung der Influenza-Vakzine für respiratorische Erkrankungen, für Pneumonien, für Hospitalisation und für einen tödlichen Ausgang. Die absolute Risikoreduktion ist dabei zwei- bis fünfmal höher bei Hochrisiko-Gruppen als bei gesunden älteren Personen (Kap. 18.1).

Es wird in Übereinstimmung mit der STIKO eine jährliche Influenza-Impfungen im Herbst für alle Personen mit einem erhöhten Risiko für Influenza-Komplikationen empfohlen (Kap. 18.1) (Empfehlungsgrad A).

Studien zeigen, dass der 23-valente kapsuläre Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff wirksam bakteriämische Pneumokokken-Pneumonien bei jungen gesunden Erwachsenen und invasive Pneumokokkenerkrankungen durch resistente Erreger verhindert. Auch eine Reduktion des Risikos für eine gesicherte Pneumokokken-Pneumonie bei geimpften Personen > 55 Jahre konnte demonstriert werden, wenngleich die Aussagekraft hinsichtlich des präventiven Effektes der Pneumokokken-Impfung in der älteren Population gering ist (Kap. 18.2).

Es wird in Übereinstimmung mit der STIKO eine regelmäßige Pneumokokkenschutzimpfung für alle Personen mit einem erhöhten Risiko für eine Pneumokokkenerkrankung empfohlen (Kap. 18.2) (Empfehlungsgrad A).

Die Kombinationsimpfung gegen Influenza/Pneumokokken führt zu einer Verminderung der Hospitalisierungssrate aufgrund einer Influenzavirus-Infektion, einer Pneumonie, einer Pneumokokken-Pneumonie sowie einer invasiven bakteriämischen Pneumokokken-Infektion. Ebenso konnte eine deutliche Reduktion der Letalität bei entsprechend geimpften Personen nachgewiesen werden (Kap. 18.2).

Eine regelmäßige Influenza- und Pneumokokken-Impfung bei Risikopersonen wird empfohlen (Kap. 18.2) (Empfehlungsgrad A).

Inhalatives Zigarettenrauchen ist als Risikofaktor bekannt. Aufgeben des Rauchens sollte daher angestrebt werden (Kap. 18.3) (Empfehlungsgrad A).

Pharmakoökonomie

Die aktuell vorhandenen pharmakoökonomischen Untersuchungen können die Erstellung einer Empfehlung nur bedingt unterstützen, da nur eine kleine Menge relevanter Therapieszenarien abgebildet werden, kaum Head-to-Head-Vergleiche von in Deutschland konkurrierenden Therapien vorliegen, die Therapiebedingungen nicht auf deutsche Verhältnisse übertragbar sind, die untersuchten Patientengruppen keine validen Schlussfolgerungen für die Praxis zulassen oder die gewählte Methodik intransparent oder im Sinne des Auftraggebers der Studie ausgerichtet ist (Kap. 19).

Planmäßige Überarbeitung

Die Leitlinie hat eine Gültigkeit bis 31. 12. 2008. Bei neuen, relevanten und anerkannten Erkenntnissen, die im Gegensatz zu Aussagen der Leitlinie stehen, sind umgehende Berichtigungen in den Fachzeitschriften vorgesehen.

Inhalt Seite 1 Struktur der Leitlinie e6 1.1 Vorwort e6 1.2 Ziele der Leitlinie e7 1.3 Erstellung der Leitlinie e7 1.3.1 Literaturrecherche e7 1.3.2 Formulierung der Empfehlungen e8 1.4 Finanzierung e8 1.5 Implementierung/Publikation e8 1.6 Planmäßige Überarbeitung e8 1.7 Prozessqualität e8 1.8 Evaluation der Leitlinie e9 2 Definitionen e9 3 Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung e9 4 Erregerspektrum e10 5 Resistenzsituation e11 5.1 Resistenzsituation bei Streptococcus pneumoniae e11 5.1.1 Resistenz gegenüber Penicillin G e11 5.1.2 Resistenz gegenüber Makroliden e11 5.1.3 Resistenz gegenüber Fluorchinolonen e12 5.1.4 Resistenz gegenüber Tetracyclinen e12 5.2 Resistenzsituation bei Haemophilus influenzae e12 5.3 Resistenzsituation bei Moraxella catarrhalis e12 5.4 Resistenzsituation bei Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa e12 6 Mikrobiologische Diagnostik e13 6.1 Diagnostik schnell wachsender Bakterien e13 6.2 Diagnostik spezieller Erreger e14 6.2.1 Diagnostik von Legionella pneumophila e14 6.2.2 Diagnostik von Mycoplasma pneumoniae e15 6.2.3 Diagnostik von Chlamydophila pneumoniae e15 6.2.4 Diagnostik respiratorischer Viren e16 7 Antiinfektiva zur Behandlung tiefer Atemwegsinfektionen e16 7.1 Betalaktamantibiotika e16 7.1.1 orale Basispenicilline: Penicillin V und Amoxicillin e17 7.1.2 Parenterale Basispenicilline: Penicillin G und Ampicillin e17 7.1.3 Aminopenicillin-Betalaktamaseinhibitor-Kombinationen e17 7.1.4 Oralcephalosporine e17 7.1.5 Parenterale Cephalosporine e17 7.1.6 Ertapenem e18 7.1.7 Pseudomonaswirksame Betalaktame e18 7.2 Tetracycline: Doxycyclin e19 7.3 Makrolide/Azalide/Ketolide e19 7.3.1 Makrolide und Azalide e19 7.3.2 Ketolide: Telithromycin e20 7.4 Lincosamide: Clindamycin e20 7.5 Fluorchinolone e20 7.5.1 Levofloxacin und Moxifloxacin e20 7.5.2 Ciprofloxacin e21 7.6 Oxazolidinone: Linezolid e21 7.7 Influenzaviruswirksame Virustatika e21 8 Symptomatik und Befunde bei tiefen Atemwegsinfektionen e22 8.1 Symptomatik e22 8.2 Untersuchung e22 9 Behandlung Non-CAP: akute Bronchitis, Influenzavirus-Infektion, andere respiratorische Virusinfektionen e24 9.1 Akute Bronchitis e24 9.2 Influenzavirus-Infektion e24 9.3 Andere respiratorische Virusinfektionen e24 10 Akute Exazerbation der COPD (AECB) e25 10.1 Definition der AECB e25 10.2 Ätiologie der AECB e25 10.3 Klinische Symptomatik der AECB e25 10.4 Mikrobiologische Diagnostik der AECB e25 10.5 Indikation zur antimikrobiellen Therapie bei AECB e25 10.6 Auswahl der antimikrobiellen Therapie bei AECB e27 10.7 Verlauf der antimikrobiellen Therapie bei AECB e29 11 Risikostratifizierung der CAP e29 11.1 Entscheidung zur stationären Einweisung e29 11.2 Entscheidung zur Aufnahme auf eine Intensivstation (ITS), Intermediärstation bzw. Station mit intensivierter Überwachung e30 12 Ambulantes Management der CAP e31 12.1 CAP bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktoren e32 12.1.1 Erregerspektrum bei ambulanten CAP-Patienten ohne Risikofaktoren e32 12.1.2 Diagnostik bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktoren e32 12.1.3 Therapie bei ambulanten CAP-Patienten ohne Risikofaktoren e32 12.1.4 Verlauf bei ambulanten CAP-Patienten ohne Risikofaktoren e33 12.2 CAP bei ambulanten Patienten mit Risikofaktoren e33 12.2.1 Erregerspektrum bei ambulanten CAP-Patienten mit Risikofaktoren e33 12.2.2 Diagnostik bei ambulanten CAP-Patienten mit Risikofaktoren e33 12.2.3 Therapie bei ambulanten CAP-Patienten mit Risikofaktoren e33 12.2.4 Verlauf bei ambulanten CAP-Patienten mit Risikofaktoren e34 13 Management bei hospitalisierten CAP-Patienten e34 13.1 Erregerspektrum bei hospitalisierten CAP-Patienten e34 13.2 Diagnostik bei hospitalisierten CAP-Patienten e35 13.3 Therapie bei hospitalisierten CAP-Patienten e35 13.4 Verlauf bei hospitalisierten CAP-Patienten e39 14 Management der schweren ambulant erworbenen Pneumonie (sCAP) e40 14.1 Erregerspektrum der schweren ambulant erworbenen Pneumonie (sCAP) e41 14.2 Diagnostik bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie (sCAP) e41 14.3 Therapie der schweren ambulant erworbenen Pneumonie (sCAP) e42 15 Therapieversagen bei CAP e44 15.1 Häufigkeit und Ursachen des Therapieversagens e44 15.2 Diagnostisches Vorgehen e44 15.3 Antibiotikatherapie bei Therapieversagen e45 16 Besondere Verlaufsformen der CAP e45 16.1 Pleuraerguss e45 16.2 Aspirationspneumonie e46 16.3 Retentionspneumonie e46 16.4 Lungenabszess e46 16.5 Pseudo-Therapieversager durch nichtinfektiöse Lungenerkrankungen, die initial wie eine Pneumonie imponieren e47 17 Besonderheiten der Therapie der CAP bei bekanntem Erreger e47 17.1 Legionellen e47 17.2 Chlamydien und Mykoplasmen e47 17.3 Ambulant erworbener methicillin-resistenter Staphylococcus aureus e48 17.4 Pseudomonas aeruginosa e48 17.5 Coxiella burnetii e48 18 Prävention der CAP e49 18.1 Influenzavirus-Impfung e49 18.2 Pneumokokken-Impfung e49 18.3 Sonstige präventive Maßnahmen e50 19 Pharmakoökonomische Bewertung der Evidenzlage zur CAP e50 20 Anhang e51 20.1 Autoren der Leitlinie e51 20.2 Zur Konsensuskonferenz eingeladene und vertretene* Fachgesellschaften und Einrichtungen e52 20.3 Teilnehmer der Konsensuskonferenz e52 20.4 „Pneumonia severity index” e53 20.5 Abkürzungsverzeichnis e53 21 Literaturverzeichnis e54

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