Die Analyse der Blutdruckregulation bei autonomer Dysfunktion

Zusammenfassung

Der Blutdruck wird vorwiegend durch die über den Barorezeptorenreflex gesteuerte Gefäßweite und die Herzfrequenz reguliert. Rezeptoren im Bereich des Karotissinus und Aortenbogen werden durch die Dehnung der Gefäßwand erregt. Kreislaufregulierende Neurone induzieren bei Blutdruckabfall eine Aktivierung des Sympathikus mit Erhöhung des peripheren Widerstandes durch Vasokonstriktion und Abnahme der parasympathisch-vagal vermittelten Herzfrequenz. Diese kurzfristigen Regulationsmechanismen ermöglichen eine Reaktion auf veränderte Kreislaufanforderungen bei Orthostase oder körperlicher Aktivität innerhalb weniger Sekunden. Für die Aufrechterhaltung eines adäquaten Blutdruckes im Stehen ist dabei der Gefäßtonus wesentlich, die Herzfrequenz spielt eine untergeordnete Rolle. Die Wertigkeit verschiedener Untersuchungstechniken wie Kipptischversuch, Schellong-Test, Valsalva-Manöver und Eiswassertest werden vorgestellt. Methodisch stellt die nicht-invasive, kontinuierliche, arterielle Blutdruckmessung den Goldstandard im autonomen Labor dar. Die Analyse der Blutdruckreaktion auf spontan auftretende ventrikuläre Extrasystolen erlaubt einen weiteren Einblick in die Barorezeptorenfunktion. Die Erfassung relativer Herzfrequenzveränderungen als Reaktion auf Blutdruckveränderungen ermöglicht Aussagen zur Barorezeptorsensitivität. Als Synkope wird der vorübergehende Bewusstseinsverlust infolge einer Abnahme der zerebralen Perfusion mit spontaner Erholung bezeichnet. Die orthostatische Hypotonie ist kennzeichnend für autonome Neuropathien und mit die häufigste Ursache für ein Synkopenleiden. Eine orthostatische Intoleranz kann mit Anamnese und Kipptischuntersuchung in der Regel auf eine orthostatische Hypotonie, ein neurokardiogenes Synkopenleiden oder ein posturales Tachykardiesyndrom zurückgeführt werden. Der Valsalva-Versuch differenziert sympathische und parasympathische Reflexantwort auf einen provozierten Blutdruckabfall. Autonome Neuropathien gehen oft mit einer Abnahme der zirkadianen Blutdruckrhythmik einher, die ergänzend mit der 24-h-Blutdruckmessung gemessen wird. Die autonome Kreislaufdiagnostik hat sich bewährt in der Evaluation, Differenzialdiagnostik und Behandlung von Synkopen, Polyneuropathien und neurodegenerativen Erkrankungen.

Abstract

Blood pressure is regulated mainly by baroreceptor reflexes by their control of vascular resistance and heart rate. Blood pressure increase stimulates the receptors in the carotid sinuses and the aortic arch, and rapidly increases the receptor discharge rate. This afferent activity induces an increase of cardiovagal activity resulting in cardiodeceleration and a decrease of sympathetic peripheral vasoconstrictor outflow. The baroreflex plays a major role for the fast maintenance of arterial pressure particularly during orthostatic or exercise stress. The ability to vasoconstrict powerfully is important in resisting syncope; heart rate responses are of much less physiological significance. This article deals with possibilities and indications of different blood pressure applications like tilt-table testing, ice water test and Valsala's Manoeuvre. The observation of spontaneusly occurring premature ventricular contraction makes it easier to gain insight into baroreflex sensitivity. Additionally, 24-hour blood pressure recordings have shown reduced circadian fluctuation of blood pressure in autonomic neuropathies. Baroreflex function is compromised in different diseases such as diabetic autonomic neuropathy, Parkinson's disease, Guillain-Barré syndrome, amyloidosis and pandysautonomia. Subtle analysis of the baroreflex is therefore crucial for a better pathophysiological understanding of autonomic dysfunction in these diseases. Syncope is a symptom complex characterised by a transient loss of consciousness accompanied by loss of postural tone due to a temporary interruption of cerebral perfusion with spontaneous recovery. Orthostatic hypotension (OH) is the hallmark of autonomic failure and one of the most frequent causes of syncope. OH can usually be attributed to an impairment of peripheral vasoconstriction. In OH blood pressure decreases significantly without an increase in heart rate. Autonomic cardiovascular modulation is often reduced. The 70°head-up tilt tables test is useful for the diagnosis of orthostatic and neurally mediated syncope as well for evaluation of postural tachycardia syndrome. Valsalva's manoeuvre is a global test of reflex cardiovascular responses. In recurrent syncope or presyncope, polyneuropathies and neurodegenerative disorders blood pressure analysis and autonomic reflex testing can aid management by making, confirming, or excluding various factors or diagnoses.

Key words

Baroreceptor reflex - tilt-table testing - valsalva's manoeuvre - autonomic dysfunction - blood pressure regulation

Literatur

• 1 Busse R. Gefäßsystem und Kreislaufregulation. In: Schmidt R, Thews G, Lang F (Hrsg) Physiologie des Menschen, 28. Auflage. Berlin; Springer 2000
• 2 Thews G, Vaupel P (Hrsg). Vegetative Physiologie, 3. Auflage. Berlin; Springer 1997
• 3 Hilz M J, Stemper B, Neundörfer B. Physiologie und Untersuchungsmethoden des Baroreflexes.  Fortschr Neurol Psychiat. 2000;  68 37-47
• 4 Muhl C. Blutdruckmonitoring und Orthostasediagnostik. In: Jörg J (Hrsg) Autonome Diagnostik und Schlafpolygraphie in Klinik und Praxis. Darmstadt; Steinkopff-Verlag 2001: 103-130
• 5 Braune S, Elam M, Baron R, Low P A. Assessment of blood pressure regulation. Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology: Guidelines of the International Federation of Clinical Physiology.  EEG. 1999;  52, Suppl 287-291
• 6 Parati G, Ongaro G, Bilo G, Glavina F, Castiglioni P, Rienzo M Di, Mancia G. Non-invasive beat-to-beat blood pressure monitoring: new developments.  Blood Press Monit. 2003;  8 31-36
• 7 Pickering T G. Principles and techniques of blood pressure measurement.  Cardiol Clin. 2002;  20 207-223
• 8 Silke B, McAuley D. Accuracy and precision of blood pressure determination with the Finapres: an overview using re-sampling statistics.  J Hum Hypertens. 1998;  12 403-409
• 9 Langewouters G J, Settels J J, Roelandt R, Wesseling K H. Why use Finapres or Portapres rather than intra-arterial or intermittent non-invasive techniques of blood pressure measurement?.  J Med Eng Technol. 1998;  22 37-43
• 10 Kugler J, Rollnik J, Schmitz N. Retest-reliability and convergent validity of noninvasive blood pressure determination: arm sphygmomanometry vs. Penaz-method.  Int J Clin Monit Comput. 1997;  14 251-254
• 11 Wesseling K H. Finger arterial pressure measurement with Finapres.  Z Kardiol. 1996;  85, Suppl 3 38-44
• 12 Low P A. Clinical Autonomic Disorders, 2. Auflage. Philadelphia; Lippincott-Raven 1997
• 13 Schellong F. Regulationsprüfung des Kreislaufs. Funktionelle Differenzialdiagnose von Herz- und Gefäßstörungen, 2. Auflage. Darmstadt; Verlag Dr. Steinkopff 1954
• 14 Braune S, Auer A, Schulte-Monting J, Schwerbrock S, Lucking C H. Cardiovascular parameters: sensitivity to detect autonomic dysfunction and influence of age and sex in normal subjects.  Clin Auton Res. 1996;  6 3-15
• 15 Haensch C A. Blutdruckregulation. In: Buchner H, Noth J, Heinze H-J (Hrsg) Klinische Elektroneurophysiologie: Evozierte Potenziale - Vegetative Funktionsdiagnostik - Elektrookulographie. Referenzreihe Neurologie. Stuttgart; Georg Thieme 2005: 180-188
• 16 Haensch C-A, Jörg J. Blood pressure after premature ventricular contractions shows sensitively sympathetic neurocirculatory failure in Parkinson disease.  Clin Auton Res. 2004;  14 321-322
• 17 Truax P T. Autonomic disturbances in the Guillian-Barré-Syndrome.  Sem Neurol. 1984;  4 462-468
• 18 Miyawaki E, Freeman R. Peripheral autonomic neuropaties. In: Korczyn A (ed) Handbook of autonomic nervous system dysfunction. New York; Marcel Dekker 1995: 253-282
• 19 Zochodne D W. Autonomic involvement in Guillain-Barre syndrome: a review.  Muscle Nerve. 1994;  17 1145-1155
• 20 Lichtenfeld P. Autonomic dysfunction in the Guillain-Barré syndrome.  Am J Med. 1971;  50 772-780
• 21 Suarez G A, Fealey R D, Camilleri M, Low P A. Idiopathic autonomic neuropathy: clinical, neurophysiologic, and follow-up studies on 27 patients.  Neurology. 1994;  44 1675-1682
• 22 Goldstein D S, Holmes C, Dendi R, Li S T, Brentzel S, Vernino S. Pandysautonomia associated with impaired ganglionic neurotransmission and circulating antibody to the neuronal nicotinic receptor.  Clin Auton Res. 2002;  12 281-285
• 23 Muller-Vahl K R, Muller-Vahl H G. Idiopathic autonomic neuropathy. An important disease in differential diagnosis.  Dtsch Med Wochenschr. 1998;  6, 123 1343-1346
• 24 Ziegler D, Muhlen H, Gries F A. Neurophysiological tests in type 1 (insulin-dependent) and type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients with subclinical and symptomatic neuropathy.  Diabetologia. 1992;  35 1099-1100
• 25 Neil H A, Thompson A V, Thorogood M, Fowler G H, Mann J I. Diabetes in the elderly: the Oxford Community Diabetes Study.  Diabet Med. 1989;  6 608-613
• 26 Niklasson U, Olofsson B O, Bjerle P. Autonomic neuropathy in familial amyloidotic polyneuropathy. A clinical study based on heart rate variability.  Acta Neurol Scand. 1989;  79 182-187
• 27 Haensch C A. Synkopen. In: Buchner H, Noth J, Heinze H-J (Hrsg) Klinische Elektroneurophysiologie: Evozierte Potenziale - Vegetative Funktionsdiagnostik - Elektrookulographie. Referenzreihe Neurologie. Stuttgart; Georg Thieme 2005: 207-214
• 28 Mathias C, Bannister R. Autonomic failure, 4. Auflage. Oxford; Oxford Medical Publications 1999
• 29 Fröscher W. Zur Differenzialdiagnose konvulsive Synkope/nicht-konvulsiver epileptischer Anfall.  Akt Neurol. 2001;  28, Suppl 1 20-22
• 30 Braune S, Lücking C H. Orthostatische Hypotonie: Pathophysiologie, Differenzialdiagnose und Therapie.  Deutsches Ärzteblatt. 1997;  94 A-3413
• 31 Diehl R R, Linden D. Differenzialdiagnose der orthostatischen Dysregulationen.  Nervenarzt. 1999;  70 1044-1051
• 32 Grubb B P, Klingenheben T. Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS): Ätiologie, Diagnose und Therapie.  Med Klin. 2000;  95 442-446
• 33 Haensch C-A, Jörg J. Autonomic testing in syncope.  J Neurol. 2002;  249, Suppl I 24
• 34 Haensch C A, Jörg J. Diagnostic value of autonomic testing versus conventional evaluation in syncope of unexplained origin.  Clin Auton Res. 2002;  12 329
• 35 Haensch C-A, Muhl C, Jörg J. Untersuchung des autonomen Nervensystems. In: Stöhr M, Wagner W, Pfadenhauer K, Scheglmann K (Hrsg) Neuromonitoring. Darmstadt; Steinkopff-Verlag 1999: 121-148