Hémorragies digestives hautes admises en réanimation pendant les horaires de garde: fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) réalisée en urgence ou différée: impact d'un algorithme décisionnel

Introduction:

L'appel d'un endoscopiste pour une hémorragie digestive reçue pendant la garde est peu standardisé. Il est possible que certaines endoscopies puissent être différées au lendemain sans préjudice pour le patient.

L'objectif de cette étude de type avant-après était de déterminer l'impact d'un algorithme décisionnel concernant le recours, en urgence ou en différé, de la FOGD chez ce type de patients admis en réanimation.

Patients et Méthodes:

Sur 4 ans (avril 1997-mars 1999: période avant algorithme; avril 1999-mars 2001:

période avec algorithme), tous les patients admis en garde en réanimation pour hémorragie digestive haute ont été inclus dans l'étude. Selon l'algorithme, les patients étaient classés en 4 catégories:

A: bonne tolérance hémodynamique (TAS>100mmHg ou FC <100) et absence de saignement actif au lavage gastrique: traitement médicamenteux (inhibiteurs pompe à protons et analogue de la somatostatine) et FOGD différée au lendemain B: mauvaise tolérance clinique ou saignement actif: traitement médicamenteux, remplissage vasculaire et réévaluation à la 3ème heure. A H3 en l'absence de signes de mauvaise tolérance ou de saignement actif, le patient est classé B1 et la FOGD est différée au lendemain; si persistance des signes de mauvaise tolérance ou de saignement actif le patient est classé B2 et la FOGD est effectuée en urgence en garde.

C: collapsus initial ne répondant pas au remplissage vasculaire: traitement médicamenteux et FOGD réalisée en urgence.

Pendant la 1ère période, la fibroscopie était effectuée en fonction de la décision du réanimateur de garde. Pour cette période la classification des patients a été faite de façon rétrospective. Pendant la 2ème période, cette classification a été faite de façon prospective et la FOGD effectuée en fonction de l'algorithme.

Résultats:

137 patients (âge moyen 58 ans, SAPS II moyen: 29,5, hémoglobine minimale: 7,9g/dl, principales lésions endoscopiques: ulcères gastro-duodénaux (36,5%), rupture de varices (28,5%), oesophagites (24%)) ont été inclus dans l'étude (64 avant procédure/73 avec procédure). 47 patients ont été classés A (22/25), 46 B1 (14/32), 27 B2 (17/10) et 17 C (11/6). Pour chaque catégorie, les caractéristiques cliniques et biologiques des patients étaient comparables entre les 2 périodes. Pendant la 2ème période, l'algorithme a été respecté dans plus de 80% des cas. Pour les patients classés A, le pourcentage de FOGD différées est identique entre les deux périodes (64%/76%). De même, le pourcentage de FOGD réalisées en urgence est similaire entre les 2 périodes pour les patients classés B2 et C. Pour les patients classés B1, le nombre de FOGD réalisées en urgence est nettement réduit avec l'algorithme 64% vs. 9%, p<0,001. La morbi-mortalité est identique entre les 2 périodes.

Conclusion:

L'algorithme a permis de réduire le nombre de FOGD réalisées la nuit en urgence sans préjudice pour les patients. Ce résultat porte principalement sur les patients initialement instables et réévalués stables après 3 heures de prise en charge (traitement médicamenteux et remplissage vasculaire).