Place de l'écho-endoscopie et de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique dans la prise en charge précoce des pancréatites aiguës biliaires

But L'écho-endoscopie (EE) est actuellement l'examen de référence pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) dont le traitement de choix est représenté par la sphinctérotomie endoscopique (SE). La conférence de consensus sur la pancréatite aiguë n'a pas clairement défini la place de l'EE et de la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) dans la prise en charge des pancréatites aiguës biliaires (PAB). Le but de l'étude a été d'évaluer la faisabilité et les résultats d'une stratégie couplant EE et CPRE dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique précoce des PAB à partir d'un organigramme prédéfini selon les données actuelles de la littérature.

Matériels et Méthodes:

Entre le 1er novembre 1997 et le 30 janvier 2004, 123 malades (54 hommes, 69 femmes), d'âge moyen 60 ans (extrême: 21–97), atteints de PAB ont été hospitalisés dans le service d'Hépato-gastroentérologie du Centre Hospitalier de Compiègne. Le diagnostic positif de pancréatite aiguë reposait soit sur l'association d'une douleur épigastrique et d'une élévation de la lipasémie ou d'amylasémie supérieure à trois fois la normale, soit devant l'existence d'anomalies typiques au scanner. Durant les 72 premières heures d'hospitalisation, une séance d'endoscopie biliaire était effectuée par un opérateur unique: une CPRE était réalisée d'emblée en cas d'angiocholite, de LVBP prouvée par les techniques d'imagerie conventionnelle ou en cas de nécrose (faibles performances de l'EE dans ce cas, et rôle préventif de la SE, la cholécystectomie devant souvent être différée). Dans les autres cas, une EE initiale était réalisée, suivie d'une éventuelle CPRE au cours du même temps anesthésique en cas de LVBP.

Résultats:

Soixante treize malades (59%), ont eu une CPRE d'emblée. L'indication était 36 fois (49%) l'existence d'une nécrose, 19 fois (26%) une angiocholite associée, 18 fois (25%) une LVBP diagnostiquée sans l'EE. Cinquante malades (41%) ont été explorés initialement par EE: une LVBP a été diagnostiquée chez 24 malades sur 50 (48%) et traitée au cours du même temps anesthésique par SE. Aucune complication endoscopique ou anesthésique n'a été observée dans les 30 jours suivant la séance d'exploration et de traitement biliopancréatique.

Conclusion:

1- Selon cet organigramme 79% des PAB (97/123) nécessitent la réalisation d'une SE.

2- Dans 25% des cas (24/97) l'indication de la CPRE est retenue grâce à l'EE première et sa réalisation peut être faite au cours du même temps anesthésique.

3- La réalisation d'une EE permet de surseoir à la pratique d'une CPRE (dotée d'un taux de complication supérieur) dans 52% des cas (26/50).

Ainsi, une séance d'endoscopie biliaire diagnostique et thérapeutique couplant EE et CPRE au cours d'un même temps anesthésique semble pouvoir optimiser la prise en charge précoce des PAB.