Okuläre Veränderungen bei Malaria tropica mit zerebraler Beteiligung - Untersuchungen im Blantyre-Malaria-Projekt

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Malaria ist die häufigste Tropenkrankheit mit jährlich 300 Millionen Neuerkrankungen und einer Million Todesopfern. Der häufigste Erreger ist Plasmodium falciparum (Malaria tropica). Die zerebrale Malaria (CM) ist die wichtigste, weil potenziell letale Komplikation. Durch die Funduskopie kommt dem Augenarzt in der Differenzialdiganose aufgrund charakteristischer Veränderungen eine Schlüsselrolle zu. Methode: Im Rahmen des Blantyre Malaria Projects (Malawi, Afrika) wurden bislang über 1000 komatöse Kinder mit dem Verdacht auf CM stationär behandelt und mittels indirekter Ophthalmoskopie in Mydriasis untersucht. Die Geschlechterverteilung war homogen und die Kinder waren zwischen 2 und 14 Jahren alt. Der Sehnerv, die Netzhaut des hinteren Pols und der Peripherie sowie zentrale und periphere Gefäße wurden beschrieben und mit einer handgehaltenen Funduskamera (KOWA) dokumentiert. Ergebnisse: Okuläre Veränderungen bei CM umfassen folgende Entitäten: Hämorrhagien (mit und ohne weißes Zentrum), Cotton wool spots, Papillenödem, weiße Netzhautveränderungen („retinal whitening”) und Gefäßveränderungen, die orange oder weiß imponieren können. Hämorrhagien (in 40 %) haben überwiegend ein weißes Zentrum und ähneln Roth’schen Flecken. Bei nur 5 % der Patienten finden sich Cotton wool spots. Das Papillenödem ist ebenfalls nicht sehr häufig (8 %), hat aber eine schlechte Prognose quoad vitam. „Retinal whitening” (in 50 %) findet sich häufiger zentral als peripher. 20 % der Patienten haben Gefäßveränderungen mit orange oder weiß gefärbten Gefäßen. Schlussfolgerung: Die Augenveränderungen der CM können durch den Augenarzt mit einfachen Mitteln erfasst werden und sind für die prognostische Einschätzung und rechtzeitige Therapie der potenziell letalen Erkrankung entscheidend.

Abstract

Introduction: Malaria is a tropical disease causing an estimated 300 million infections and one million deaths per year. In sub-Saharan Africa, most infections are due to Plasmodium falciparum. The hallmark of the clinical syndrome of cerebral malaria is coma, and the associated mortality rate, even in appropriately treated patients, is 15 - 50 %. Funduscopy plays a major role for the ophthalmologist in the differential diagnosis because of the characteristic changes. Methods: To date more than 1000 children who satisfied the standard clinical case definition of cerebral malaria were admitted to the Blantyre Malaria Project (Malawi, Africa) for inpatient treatment and examined using indirect ophthalmoscopy through fully dilated pupils. The gender distribution was homogeneous and the children were between 2 and 14 years old. The optic nerve head, central and peripheral retina and central and peripheral vessels were described and photographed using a hand-held fundus camera (KOWA). Results: The spectrum and severity of findings of the ocular fundus in children with CM include the following distinct entities: haemorrhages (with and without a white centre), cotton wool spots, papilloedema, retinal whitening and retinal vessel abnormalities that may appear to be orange or white. Most of the retinal haemorrhages (in 40 %) have white centres and resemble Roth spots. Cotton wool spots were seen in only 5 %. Papilloedema was also not commonly seen (8 %) but is a poor prognostic sign. Retinal whitening (in 50 %) is seen more commonly at the posterior pole than in the periphery. 20 % of patients show retinal vessel abnormalities that may be orange or white in colour. Conclusion: Ocular fundus changes in CM can be detected by the ophthalmologist using simple means and are decisive for the prognosis and timely therapy for this potentially lethal disease.

Schlüsselwörter

Cerebrale Malari - Plasmodium falciparum - Retinal Whitening - Fundusveränderungen

Key words

Cerebral malaria - Plasmodium falciparum - retinal whitening - ocular fundus changes

Literatur

• 1 von Barsewisch B. Perinatal retinal hemorrhages. New York; Springer-Verlag 1979 48: 51-52
• 2 Brewster D R, Kwiatkowski D, White N J. Neurological sequalae of cerebral malaria.  Lancet. 1990;  336 1039-1043
• 3 Bywater H H. Notes on malarial conditions of the eyes.  Transactions of the Ophthalmologic Society of the UK. 1922;  42 359-369
• 4 Duane T D, Osher R H, Green W R. White centered hemorrhages: Their significance.  Ophthalmology. 1980;  87 66
• 5 Hero M, Harding S P, Riva C E. et al . Photographic and Angiographic Characterization of the Retina of Kenyan Children with Severe Malaria.  Arch Ophthalmol. 1997;  115 997-1003
• 6 Lewallen S, Bakker H, Taylor T E. et al . Retinal findigs predictive of outcome in cerebral malaria.  Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;  90 144-146
• 7 Lewallen S, Harding S P, Ajewole J. et al . A review of the spectrum of clinical ocular fundus findings in P. falciparum malaria in African children with a proposed classification and grading system.  Trans R Soc Trop Med Hyg. 1999;  93 619-622
• 8 Lewallen S, Taylor T E, Molyneux M E. et al . Association between measures of vitamin A and the ocular fundus findings in cerebral malaria.  Arch Ophthalmol. 1998;  116 293-296
• 9 Lewallen S, Taylor T E, Molyneux M E. et al . Ocular fundus findings in children with cerebral malaria.  Ophthalmology. 1993;  100 857-860
• 10 Lewallen S, White V A, Whitten R O. et al . Differentiating the pathologies of cerebral malaria by postmortem parasite counts.  Arch Ophthalmol. 2000;  118 924-928
• 11 Taylor T E, Fu W J, Carr R A. et al . Differentiating the pathologies of cerebral malaria by postmortem parasite counts.  Nat Med. 2004;  10 143-145
• 12 Warrell D A, Molyneux M E, Beales P F. Severe and complicated malaria.  Trans R Soc Trop Med Hyg. 1990;  84 1-65