Chirurgische Therapie retinaler Venenverschlüsse

Zusammenfassung

Venenverschlüsse sind die zweithäufigsten visusrelevanten Gefäßerkrankungen am Auge. Die therapeutischen Möglichkeiten waren bis vor kurzem bei allen Formen der retinalen Gefäßverschlüsse (Venenastverschluss, Stammvenenverschluss, Zentralvenenverschluss) äußerst limitiert. Auch Pathomechanismus und Risikofaktoren sind bis heute nicht klar definiert. Koagulationsbehandlungen mit dem Argon-Laser waren zwar geeignet, Spätkomplikationen in Form von Gefäßneubildungen vorzubeugen bzw. diese zur Rückbildung zu bringen führten aber nur selten zu einer signifikanten Funktionsverbesserung. Rheologische Therapieverfahren sind in ihrer Effektivität bis heute umstritten. Thrombolytika sind bei intraokulärer Applikation möglicherweise von Nutzen. Eine systemische Anwendung wird wegen der erheblichen Komplikationsrate und der fraglichen Effektivität kaum noch durchgeführt. Versuche, mittels Laser Anastomosen zur Chorioidea zu induzieren, wurde wegen häufiger Komplikationen wieder verlassen. Seit 1999 finden sind in der Literatur zahlreiche Berichte über erfolgreiche chirurgische Methoden, zunächst bei Venenastverschlüssen. Es konnte gezeigt werden, dass eine Auftrennung der gemeinsamen Adventitiascheide (Sheathotomy) an der Kreuzungsstelle von Arterie und Vene zu einer Reperfusion im Verschlussbereich mit Rückbildung des Makulaödems und Visusanstieg führen kann. Noch unklar ist zzt., welcher der Operationsschritte bei dieser Technik der entscheidende ist. Ein neuerer chirurgischer Therapieansatz bei Zentral- und Stammvenenverschluss besteht in der Spaltung der Optikusscheide (radiäre Optikusneurotomie, RON). Nachdem hierbei zunächst ein Wirkmechanismus in Form einer Dekompression der Vene postuliert wurde, erscheint derzeit eher eine retinochorioidale Anastomosenbildung für die beschriebenen erfolgreichen Eingriffe wahrscheinlich. Die Datenlage zu diesem Eingriff ist jedoch noch rudimentär. Eine weitere Option ist die Punktion der retinalen Gefäße über einen glaskörperchirurgischen Eingriff. Die technischen Möglichkeiten dazu sind vorhanden, die klinische Bestätigung steht noch aus. Obwohl die chirurgischen Therapieverfahren bei retinalen Venenverschlüssen noch viele offene Fragen aufweisen, zeigen sie doch vielversprechende Ansätze, die weitgehende therapeutische Hilflosigkeit der Vergangenheit zu überwinden.

Abstract

Retinal vein occlusions are the second most common vision threatening retinal vascular disorders. Our therapeutic armamentarium for functional improvement was very limited in the past for all types of retinal vein occlusions (branch, central and hemi-central retinal vein occlusion). Also pathomechanism and risk factors are not completely understood yet. Argon-laser-photocoagulation can prevent the development and treat neovascularizations successfully, but is unable to improve visual function in most cases. Thrombolytic therapy applied systemically is limited due to serious side effects but may be helpful when injected intraocularly. Isovolemic hemodilution may be efficacious in central retinal vein occlusion (CRVO). The creation of a laser-induced chorioretinal venous anastomosis showed serious complications. Since 1999 numerous reports on successful surgical techniques were published. It could be shown that the dissection of the adventitial sheath with separation of the artery from the vein at the arteriovenous crossing where branch retinal vein occlusion occurs can re-establish the retinal blood flow with reduction of macular edema. But it is still unclear which step of the surgery (vitrectomy, ILM-peeling, sheathotomy) is causative for the results. A new surgical approach in CRVO is the radial optic neurotomy (RON). This technique was primarily performed under the hypothesis of decompression of the central vein by cutting the scleral ring. Meanwhile there is some evidence that the formation of chorioretinal shunts may be the decisive factor in cases of successfully performed RON. Due to inconsistent and rare data this surgical procedure needs further evaluation. Another surgical option is the cannulation of the occluded vein. This technique seems to be feasible but the clinical results still have to be proved. Despite several uncertainties and open questions, surgical techniques are likely to overcome the desolate therapeutic situation for retinal vein occlusion of the past.

Schlüsselwörter

Retinale Venenverschlüsse - Vitrektomie - AV-Dekompression - radiäre Optikusneurotomie - Thrombolyse

Key words

Retinal vein occlusion - vitrectomy - sheathotomy - radial optic neurotomy - thrombolysis

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