Therapie einer iatrogenen ösophagotrachealen Fistel mittels transthorakaler Ösophagektomie, Anlage einer zervicalen Ösophagostomie und zweizeitigem abdominozervicalem Magenhochzug

Ein 73 jähriger Patient in stark reduziertem AZ und EZ stellte sich wegen einer seit mehr als vier Jahren persistierenden ösophagotrachealen Fistel, die infolge einer Tracheaverletzung bei Tracheotomie aufgetreten war, vor. Initial war der Versuch unternommen worden, die ca. 5cm oberhalb der Trachealbifurkation gelegene Fistel mittels mehrerer, bis in den distalen Ösophagus reichender endoluminaler Wallstents zu decken. Hierdurch war jedoch zu keinem Zeitpunkt ein suffizienter Fistelverschluss erreicht worden. Der Patient berichtete über rezidivierende Aspirationspneumonien und permanenten Hustenreiz, da es über die Fistel regelmäßig zum Übertritt von Speichel in den Trachealbaum kam. Da zudem bei Benutzung einer PEG rezidivierendes Erbrechen auftrat, war der Patient während des gesamten Krankheitsverlaufes ausschließlich parenteral ernährt worden. Eine Endoskopie zeigte, dass die seit vier Jahren einliegenden Stents nahezu komplett in die Ösophaguswand inkorporiert waren. Bei einer Bronchoskopie fanden sich neben einem ca 2×1cm messenden Defekt in der Hinterwand mehrere, in das Tracheallumen penetrierende Anteile der Stents. Diese Befunde schlossen einen limitierten Eingriff mit direkter Versorgung der ösophagotrachealen Fistel aus. Die einzige erfolgversprechende Maßnahme erschien eine Ösophagektomie mit cervicalem Magenhochzug. Wegen des reduzierten AZ des Patienten war hierfür ein zweizeitiges Vorgehen unumgänglich. In der ersten Operation erfolgte eine transthorakale subtotale Ösophagektomie mit cervicaler Ausleitung. Der langstreckige Defekt in der Tracheahinterwand wurde übernäht und mittels Pleurapatch gedeckt. Aufgrund einer Penetration der Stents in das hintere Mediastinum und in die pars membranacea der Trachea mussten zusätzlich zur Ösophagusresektion auch noch multiple Drähte aus der Trachea und dem Mediastinum entfernt werden. Während der Ein-Lungen-Ventilation war der Gasaustausch erheblich gestört, da der Cuff des Doppellumentubus durch die Drähte ebenfalls perforiert wurde und zudem das Trachealsystem durch putrides Sekret fast komplett obstruiert war. Der postoperative Verlauf war durch rezidivierende pulmonale Komplikationen bei Langzeitbeatmung gekennzeichnet.

Ein Jahr nach dem ersten Eingriff konnte die Magendarmpassage durch retrosternalen Magenhochzug mit end/end Ösophagogastrostomie erfolgreich wiederhergestellt werden.