Abstract
The treatment of vesicoureteral reflux (VUR) is still a controversial issue. The efficacy
of medical treatment appears to be equal to that of operative procedures in avoiding
new formation of renal scars. However, there are generally accepted indications for
operative procedures including bilateral high-grade VUR, especially in young patients.
Ureteral reimplantation (UCN) is the operative treatment of choice in cases with high-grade
VUR. Alternatively in cases with lower-grade VUR, injection of bulking agents under
the refluxive orifice can be performed. It is also generally accepted that UCN with
extravesical preparation of the ureter and the bladder should not be done bilaterally
in a one-stage procedure. Postoperative bladder dysfunction may result due to detrimental
neurogenic effects. In this study we report on our operative procedure in cases with
bilateral high-grade VUR, during which we perform intra/extravesical UCN (mod. Leadbetter-Politano)
of the higher-grade refluxive ureter, and (open) subureteral collagen injection (SCIN)
of the lower-grade refluxive orifice as a combined one-stage procedure.
In this study 50 % of the patients had no VUR on either side after the first combined
procedure. 15 % of the patients showed significant down-grading of VUR of the injected
side. These patients underwent a 2nd endoscopic SCIN. 35 % of the patients showed
no change of VUR of the injected side after the first procedure; these patients underwent
reimplantation of this side in another operation.
Accordingly, 50 % of patients with bilateral high-grade VUR required a 2nd operative
procedure under full anesthesia to achieve loss of VUR on both sides. None of the
patients showed bladder dysfunction postoperatively. Mean follow-up after the last
operative correction was 29.9 months (6 - 84 months).
Résumé
Le traitement du reflux vésico-urétéral (VUR) est encore discuté. Le traitement médical
est apparemment d'efficacité égale aux procédés chirurgicaux pour éviter la formation
de nouvelles cicatrices rénales. Néanmoins, l'indication d'un traitement chirurgical
est généralement posée; par exemple, reflux bilatéral de haut grade et particulièrement
chez les jeunes patients. La réimplantation urétérale (UVN) est le traitement de premier
choix dans les cas de VUR de haut grade. Par ailleurs, dans les cas de VUR de bas
grade, l'injection sous l'orifice refluant peut être réalisée. Il est aussi généralement
accepté que UVN avec abord extra-vésical de l'uretère peut être fait de manière bilatérale
en un temps. Une dysfonction vésicale post-opératoire peut être du aux effets délétères
sur le système nerveux. Dans cette étude, nous rapportons notre technique chirurgicale
dans les cas de reflux bilatéraux de haut grade dans lesquels nous réalisons un abord
intra-extra-vésical pour l'uretère refluant massivement et une injection de collagène
(SCIN) sous l'orifice correspondant au reflux de bas grade.
Dans cette étude, 50 % des patients étaient sans VUR des deux côtés après la première
intervention. 15 % des patients montraient une diminution significative du VUR du
côté injecté. 3 patients subirent une 2 ème endoscopie avec SCIN. 35 % des patients n'ont montré aucun changement du VUR du côté
injecté après la première intervention et ces patients ont été réimplantés au cours
d'une seconde intervention. En suivant cet algorithme, 50 % des patients avec un haut
grade de reflux ont été l'objet d'une seconde intervention sous anesthésie générale
pour arriver à la disparition du VUR de chaque côté. Aucun de ces patients n'a montré
de dysfonction de la vessie. Le suivi moyen après la dernière opération est de 29.9
mois (6 à 84 mois).
Resumen
El tratamiento del reflujo vesico-ureteral (VUR) es un tema controvertido. El tratamiento
médico parece ser de eficacia igual a los procedimientos operatorios para evitar la
formación de nuevas cicatrices renales. Sin embargo, hay indicaciones generalmente
aceptadas para el tratamiento quirúrgico como el VUR bilateral de alto grado especialmente
en niños pequeños. La UCN es el tratamiento operatorio de elección en estos casos
pero en niños con grados menores se ha usado alternativamente la inyección de ciertas
substancias bajo el orificio refluyente. También es generalmente aceptado que la UCN
con preparación extravesical del ureter y de la vejiga no debe ser hecha bilateralmente
en un solo tiempo pues puede originar disfunción vesical postoperatoria de origen
neurogénico. En este estudio presentamos nuestro tratamiento operatorio en los casos
con VUR bilateral de alto grado en los que realizamos una UCN intravesical (Leadbetter-Politano)
del ureter con VUR de mayor grado y una inyección abierta subureteral de colágeno
(SCIN) bajo el orificio con VUR de menor grado como procedimiento combinado en un
tiempo.
En este estudio 50 % de los pacientes quedaron sin reflujo en ambos lados tras el
primer procedimiento combinado. 15 % mostraron una disminución del VUR en el lado
inyectado. Estos pacientes sufrieron una segunda SCIN endoscópica. 35 % de los pacientes
no mostaron cambios en el VUR en el lado afectado después del primer procedimiento
y en ellos se implantó el ureter en una segunda operación.
Siguiendo este algoritmo 50 % de los pacientes con VUR bilateral de alto grado tuvieron
necesidad de un segundo procedimiento operatorio bajo anestesia general para acabar
con el VUR en ambos lados. Ninguno de los pacientes mostró disfunción vesical postoperatoria.
El seguimiento medio tras la última corrección es de 29.9 meses (rango 6 - 84).
Zusammenfassung
Die Behandlung des vesikoureteralen Refluxes (VUR) im Kindesalter wird kontrovers
diskutiert. Medikamentöse und operative Therapie scheinen gleichberechtigt alternativ
nebeneinander zu stehen. Dennoch gibt es allgemein akzeptierte Indikationen zur operativen
Therapie, wie z. B. höhergradiger bilateraler VUR, insbesondere bei jungen Patienten.
Bei Vorliegen eines höhergradigen VUR ist die Harnleiterreimplantation (UCN) die Methode
der Wahl, bei niedriggradigerem VUR kann alternativ die endoskopische subostiale Collagen-Injektion
(SCIN) zur Anwendung kommen. Wenn auch die Literatur nicht ganz einheitlich hierzu
Stellung nimmt, besteht jedoch Konsensus darüber, dass wenn die UCN im Sinne einer
extravesikalen Präparation des Harnleiters und der Blase erfolgt, diese nicht beidseitig
gleichzeitig bei bilateralem VUR vorzunehmen ist, um eine spätere Blasenfunktionsstörung
durch neurogene Schädigung der Blase zu vermeiden. In dieser Studie stellen wir unser
Vorgehen bei bilateralem VUR vor, bei dem die UCN (mod. Leadbetter-Politano) der höhergradig
refluxiven Seite und die (offen-operative) SCIN der niedrigergradig refluxiven Seite
kombiniert in einer Operation vorgenommen werden.
Bei diesem Vorgehen waren nach dieser kombinierten Operation 50 % der Patienten bereits
beidseits refluxfrei, 15 % zeigten ein signifikantes „Down-Grading“ der unterspritzten
Seite und waren nach einer zweiten endoskopischen SCIN refluxfrei. Bei 35 % der Patienten
konnte keine Änderung des VUR der unterspritzten Seite erzielt werden. Diese Patienten
wurden dann entsprechend auch auf der zweiten Seite reimplantiert.
Es mussten 50 % der Patienten mit hochgradigem bilateralem VUR einem zweiten Eingriff
in Narkose unterzogen werden, um beidseitige Refluxfreiheit zu erreichen. Bei keinem
Patienten war nach Abschluss der Behandlung eine Blasenentleerungsstörung nachweisbar.
Der Beobachtungszeitraum nach zuletzt durchgeführter operativer Korrektur beträgt
im Mittel 29,9 Monate (6 - 84 Monate).
Key words
Reflux - children - ureterocystoneostomy - collagen - bladder dysfunction
Mots-clés
Reflux - enfant - urétéro-cystostomie - collagène - dysfonction vésicale
Palabras clave
Reflujo - niño - uretero-cistoneostomía - colágeno - disfunción vesical
Schlüsselwörter
Reflux - Kinder - Ureterozystoneostomie - Kollagen - Blasendysfunktion
