Diskreditierende Versorgungsstudien in deutschen Hausarztpraxen - Oder: Der Versuch, die Prävalenz von Krankheiten und die medikamentöse Behandlungsbedürftigkeit zu steigern?

Zusammenfassung

Hintergrund: In den letzten Jahren finden sich zunehmend Publikationen zur Qualität allgemeinmedizinischer Versorgung, in denen von steigenden Prävalenzen der untersuchten Erkrankungen und mangelnder Versorgung durch Hausärzte berichtet wird. Methodik: Es wurden exemplarisch die medienwirksamen Studien der Arbeitsgruppe des Psychologen und Epidemiologen H.U. Wittchen zu den Erkrankungen Depression, generalisierte Angststörung, Hypertonie und Diabetes im Hinblick auf die gemachten Aussagen, das Vorgehen und den Umgang mit der hausärztlichen Praxis analysiert. Resultate: Es sind eine Reihe von Fragwürdigkeiten in Studiendesign und -Auswertung erkennbar. So sind die verwendeten diagnostischen Tests zur Prävalenzerhebung im Niedrigprävalenz-Bereich des Hausarztes weniger gut geeignet und produzieren eine erhöhte Morbidität. Die Behandlungs- und Überweisungsrate als alleiniges Qualitätskriterium bildet die hausärztliche Realität ungenügend ab. Die Erhebung an einem Stichtag wird dem prozesshaften diagnostischen und therapeutischen Vorgehen in der Allgemeinmedizin nicht gerecht. Schlussfolgerungen: Die mangelnde Beachtung allgemeinmedizinischer Bedingungen lassen auch scheinbar sauber durchgeführte Studien zu Fehlschlüssen kommen; die Ausweitung des Krankheitsbegriffs diskreditiert gleichzeitig die hausärztliche Tätigkeit im Sinne unterlassener (medikamentöser) Therapie. Hausärzte sollten sich vor Beteiligung an epidemiologischen Studien über die Ziele und Sponsoren informieren.

Summary

Background: Over the past few years there has been a growing number of papers on the quality of primary medical care reporting an increase in prevalence of diseases and insufficient treatment. Methods: The strongly promoted studies by a research group led by the psychologist and epidemiologist H.U.Wittchen on depression, generalized anxiety disorder, hypertension and diabetes were taken as an example to be analysed. Findings: The review showed some problems in design of the studies and its evaluation. The diagnostic tests used to measure prevalence are not suitable for the low prevalence of the studied diseases in general practice, thus resulting in higher false morbidity. Also, the restriction on data collected on one single day does not take into account the fact that in many cases diagnosis and therapy are to be carried out over a long period of time. Conclusions: Lack of attention to the specialties in general practice results in misapprehensions even in seemingly correctly designed studies; an extended definition of illness does not do justice to the general practitioner and makes him appear to withhold treatment (drugs). Before taking part in epidemiological studies family doctors should inform themselves about the sponsor and his aims and should prefer studies conducted under adequate GP supervision.

Schlüsselwörter

Hausärztliche Versorgung - Niedrigprävalenz-Bereich - falsch hohe Morbidität

Key words

Primary care - low prevalence - false high morbidity

Literatur

• 1 Sickness sells - Pharmamarketing setzt auf veränderte Wahrnehmung von Krankheit.  Arznei-Telegramm. 2002;  33 71-72
• 2 Wiesemann A, Wiesemann U. Harninkontinenz als Patientenproblem überwiegend älterer Frauen - eine Untersuchung zur Prävalenz und Arzneimitteltherapie in einer Allgemeinpraxis.  Z Allg Med. 2000;  76 444-448
• 3 Wittchen HU, Krause P, Höfler. et al. . Hydra-Studie.  Fortschritte der Medizin 2003, Sonderheft I. 2003; 
• 4 Wittchen HU, Pittrow D. Prevalence, recognition and management of depression in primary care in Germany: the depression 2000 study.  Hum Psychopharmacol Clin Exp. 2002;  17 1-11
• 5 Wittchen HU, Höfler M, Meister W. Prevalence and recognition af depressive syndroms in German primary care settings: poorly recognized and treated?.  Inter Clin Psychopharmacol. 2001;  16 121-35
• 6 Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, Krause P, Höfler M, Hoyer J. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition and management.  J Clin Psychiatry. 2002;  63 24-34
• 7 Beesdo K, Krause P, Hofler M, Wittchen HU. Do primary care physicians know generalized anxiety disorders? Estimation of prevalence, attitudes and interventions.  Fortschr Med Orig. 2001;  119 13-6
• 8 Gerlach FM. Allgemeinmedizin in einem modernen Gesundheitssystem - Konsequenzen für Forschung, Lehre und Praxis(Teil 1).  ZaeFQ. 2002;  96 243-249
• 9 Dt. Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde.  Leitlinie »Affektive Störungen«  www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/psypn05.htm.
• 10 Bischoff M. Hypertonie und Diabetes mellitus: Größenordnung bisher unterschätzt.  Dtsch Ärztebl. 2002;  99 3352
• 11 Hydra-Studie: Multimorbidität wird unterschätzt.  Dtsch Ärztebl. 2002;  99 1933
• 12 Sykes D, Dewar R, Mohanaruban K. et al. . Measuring blood pressure in the elderly: Does atrial fibrillation increase observer variability?.  BMJ. 1990;  300 162-63
• 13 Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect.  Hypertension. 1998;  31 1185-9
• 14 Parati G, Ulian L, Sampieri L. et al. . Attenuation of the white coat effect by antihypertensive treatment and regression of target organ damage.  Hypertension. 2000;  35 614-20
• 15 Comittee for proprietary medicinal products. Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of hypertension.  The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.
• 16 Jensen JE, Nielsen SH, Foged L, Holmegaard SN, Magid E. The MICRAL test for diabetic microalbuminuria: predictive values as a function of prevalence.  Scand J Clin Lab Invest. 1996;  56 117-22
• 17 Wittchen HU, Jacobi F. Die Versorgungssituation psychischer Störungen in Deutschland.  Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsforschung. 44;  2001
• 18 Wittchen H-U, Sonntag H., Nowak D., Kröger C., Schmidt G. L.. Raucherentwöhnung beim Hausarzt - Illusion oder Perspektive?.  Hausarzt. 2002;  6 49-53
• 19 Wittchen H-U, Krause P, Höfler M. et al. . NISAS-2000 - die „Nationale Insomnie Awareness und Screening Studie”. Insomnien und Schlafstörungen in der allgemeinärztlichen Versorgung.  Nervenheilkunde. 2001;  20 4-16
• 20 Statistisches Bundesamt der BRD. Statistisches Jahrbuch 1997.  Metzler-Poeschl-Verlag. Stuttgart.
• 21 Martin RL, Cloninger CR, Guze SB, Clayton PJ. Mortality in a follow-up of 500 psychiatric outpatients. I.  Total mortality Arch Gen Psychiatry. 1985;  42 47-54
• 22 Murphy JM, Monson RR, Olivier DC, Sobol AM, Leighton AH. Affective disorders and mortality.  A general population study Arch Gen Psychiatry. 1987;  44 473-80
• 23 Angst J, Angst F, Stassen HH. Suicide risk in patients with major depressive disorder.  J Clin Psychiatry. 1999;  60 57-62
• 24 Walinder J, Rutzt W. Male depression and suicide.  Int Clin Psychopharmacol. 2001;  16 21-24
• 25 Whooley MA, Stone B, Soghikian K. Randomized trial of case-finding for depression in elderly primary care patients.  J Gen Intern Med. 2000;  15 293-300
• 26 Callahan CM, Hendrie HC, Dittus RS, Brater DC, Hui SL, Tierney WM. Improving treatment of late life depression in primary care: a randomized clinical trial.  J Am Geriatr Soc. 1994;  42 839-46
• 27 Lewis G, Sharp D, Bartholomew J, Pelosi AJ. Computerized assessment of common mental disorders in primary care: effect on clinical outcome.  Fam Pract. 1996;  13 120-6
• 28 Williams Jr JW, Mulrow CD, Kroenke K. et al. . Case-finding for depression in primary care a randomized trial.  Am J Med. 1999;  106 36-43
• 29 Katzelnick DJ, Simon GE, Pearson SD. et al. . Randomized trial of a depression management program in high utilizers of medical care.  Arch Fam Med. 2000;  9 345-51
• 30 Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M. et al. . Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: a randomized controlled trial.  JAMA. 2000;  283 212-20
• 31 Lovell HG. Angiotensin converting enzyme inhibitors in normotensive diabetic patients with microalbuminuria.  Cochrane Database Syst Rev. 2001; 
• 32 Goffmann E. Stigma - Über Techniken der Bewältigung beschädigter Identität.  Suhrkamp Verlag, Frankfurt/Main. 1974; 
• 33 Illich I. Die Nemesis der Medizin.  Rowohlt Verlag, Hamburg. 1977; 
• 34 Dörner K. In der Fortschrittsfalle.  Dtsch Arztebl. 2002;  99 2462-2466
• 35 DeGrandpre R. Ritalin Nation.  W.W.Norton, New York. 2000; 
• 36 Tijmstra T, Spikers W, Broer J, Jannsen WM, de Jong PE. Psychosocial consequences of screening for microalbuminuria and for some other risk factors.  Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;  144 2460-4
• 37 Rödder H. 140 mmHg ist nicht die Latte, an der alles zu messen ist.  Forschung und Praxis. 2003;  359 24-25
• 38 Brockmann S. Zur Mitarbeit niedergelassener Hausärzte bei medizinischer Forschung: ein Briefwechsel.  Z. Allg. Med. 2003;  79 36-38
• 39 Kochen M, Niebling W, Abholz H-H. Forschen oder beforscht werden?.  Z. Allg. Med. 2000;  76 347-48

Zur Person

Dr. med. Stefan Hensler

Facharzt für Allgemeinmedizin, seit 2000 wiss. Mitarbeiter am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt a.M., Mitglied der Sektion Versorgungsaufgaben der DEGAM.

PD Dr. med. Armin Wiesemann

Facharzt für Allgemeinmedizin, Leiter der Sektion Versorgungsaufgaben der DEGAM und des Arbeitsschwerpunktes Lehre der Sektion Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung der Universität Heidelberg.