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DOI: 10.1055/s-2002-38304
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Refluxkrankheit und Barrett-Ösophagus(DDW Report 2002)
Reflux Disease and Barrett's Esophagus (DDW Report 2002)Publication History
Publication Date:
27 March 2003 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/endoheute/200204/lookinside/thumbnails/10.1055-s-2002-38304-1.jpg)
Diagnostische Aspekte der Refluxkrankheit
In einer großen schwedischen Studie erhielten 3 000 randomisiert ausgewählte Personen einen Fragebogen (Antwort 71 %). Unabhängig von der Symptomatik wurde bei 1 000 (von 1 566 eingeladenen Patienten) eine Endoskopie durchgeführt. 45 % der Antwortenden berichteten über Refluxsymptome in den zurückliegenden 3 Monaten. Eine asymptomatische Refluxösophagitis wurde endoskopisch in 5 % nachgewiesen [1].
Zwei retrospektive Analysen, eine aus den Vereinigten Staaten und eine andere aus Frankreich befassten sich mit den endoskopischen Befunden bei Patienten mit Refluxsymptomen. Trotz der zunehmenden Anwendung von Protonenpumpenhemmern (bis zu 18 %), blieb die Häufigkeit der endoskopisch nachgewiesenen erosiven Ösophagitis in den Vereinigten Staaten konstant bei 20 % [2].
In Frankreich unterzogen sich 74 % der Patienten mit gastroösophagelaer Refluxkrankheit (GERD) einer Endoskopie. Die Häufigkeit der erosiven Ösophagitis betrug 38 %. Für den Barrettösophagus wurden 8 % angegeben [3].
Um ein Screening bei Patienten mit gastroösophagelaer Refluxkrankheit zu erleichtern, kann ein kurzes, batteriebetriebenes Endoskop mit einem Durchmesser von 4 mm benutzt werden. Die Möglichkeit, es auch von speziell ausgebildeten Schwestern einzusetzen, wurde bei 111 Patienten untersucht [4].
Beim Vergleich der Untersuchungsqualität zwischen speziell ausgebildeten Krankenschwestern und der Standard-Video-Endoskopie, durchgeführt von Gastroenterologen in 43 Fällen, betrug die Sensitivität und Spezitivität aller Ösophagusbefunde 74 und 98 % mit leicht besseren Werten für den Barrett-Ösophagus [5]. In einer anderen Studie mit einem kleineren Endoskopdurchmesser von 3 mm wurde keine Verbesserung der Patiententoleranz erreicht [6].
Für Patienten mit Ösophagitis wird das beste Klassifikationssystem für die Schweregrade noch gesucht. Beim Vergleich der Savary-Miller- und der Los Angeles- Klassifikation für die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) bei 70 Patienten vor und nach Protonenpumpenhemmertherapie unterschied sich die Heilungsrate (durchschnittlich 86 %) nicht signifikant zwischen den beiden Klassifikationen [7].
In einer anderen Studie wurde die Reproduzierbarkeit der Savary-Miller-Klassifikation, der Los-Angeles-Klassifikation und der Muse-(Mukosa, Ulkus, Stenose und endoskopisches Bild) Klassifikation bei 60 Patienten getestet. Die Videobänder wurden 9 Untersuchern mit unterschiedlichem Erfahrungsstand gezeigt. Die Ergebnisse zeigten, dass die Reproduzierbarkeit am besten mit der Muse-Klassifikation gelang, wohingegen die Los-Angeles- Klassifikation etwas leichter anzuwenden war [8]. Die Hill-Klassifikation des gastroösophagealen Überganges beurteilt in Retroflexion, korrelierte mit den endoskopischen Befunden der Ösophagitis [9]. Diese Klassifikation ist jedoch nicht weit verbreitert.
Bei Patienten mit symptomatischer GERD ohne endoskopischen Befund, können unter hochauflösender Vergrößerungsendoskopie subtile Abnormalitäten nachgewiesen werden. Bei einer geblindeten Beurteilung, die Patienten mit pathologischer 24- Stunden-Ph-Metrie und normale Kontrollpersonen verglich, waren bei Refluxpatienten „pinpoint”-Gefäße und trianguläre Auszackungen des ösophagogastralen Überganges häufiger nachweisbar. Es ist aber fraglich, ob diese Unterschiede ausreichen, um eine vernünftige Differenzialdiagnose zu stellen [10].
Allgemein ist man der Ansicht, dass die Histologie bei endoskopisch negativer GERD von geringem Wert ist. In einer italienischen Studie wurden intraepitheliale Infiltrationen von Neutrophilen und basale Zellhyperplasien häufiger bei symptomatischen Patienten als bei Kontrollpersonen gefunden [11]. Das ist kein überzeugender Beweis für die zusätzliche Bedeutung der Histologie.
Die Arbeitsgruppe von de Meester in Los Angeles konnte zeigen, dass die Beurteilung des postprandialen Refluxes nach einer standardisierten Mahlzeit die Sensitivität der Standard 24-Stunden-pH-Metrie vergrößern kann [12].
Die intraösophageale Stase und der intraösophageale Reflux (nicht der gastroösophageale Reflux) bei einer Röntgendarstellung mit Barium war häufiger bei Patienten mit GERD [13] nachweisbar, aber die klinische Bedeutung dieser Beobachtung ist nicht vollständig geklärt.
Endoskopische Anti-Reflux-Therapie
Eine große Zahl von Abstrakts befasste sich mit der sich weiterentwickelnden Technologie der endoskopischen Anti-Reflux-Therapie; unglücklicherweise waren die meisten Studien oberflächlich angelegt. Fast alle Gruppen benutzten unterschiedliche Refluxscors. Langzeitresultate lagen nur für einen Teil der initial eingeschlossenen Patienten vor. Die erfassten objektiven Parameter verbesserten sich nicht im gleichen Umfang wie die subjektiven Angaben. Außerdem ist es schwierig, prozentuale Refluxraten zu bewerten. In den meisten Abstrakts liegen innerhalb der Mittelwerte verschiedene für die ganze Gruppe kalkulierte Scors. Einige Abstrakts dienten wohl nur dazu, darauf hinzuweisen, dass sich die Arbeitsgruppe mit einer bestimmten Problematik befasst. Direkte Vergleiche zwischen den Ergebnissen sind schwierig. Objektive Daten und Komplikationen sind in Tab. [1] und [2] zusammengestellt.
Tab. 1 Objektive Parameter und Medikamenteneinnahme bei endoskopischer Antirefluxtherapie in den Abstracts der Digestive Disease Week (DDW) 2002 Erstautor (Referenz) Patienteninitial Patienten mit 6-Monats-follow-up objektive Daten Endocinch Chen 14 118 57 keine (Initial Endoskopie und Manometrie, pH-metrie in ausgewählten Fällen inital und beim Follow-up). Objektive Resultate in einer Untergruppe von 5 Fällen Liu 17 19 17 Bei 5 Patienten Manometrie (Verbesserung von 11 auf 17 mm Hg) und pH-Metrie (Ergebnisse im Demeester-Score) Abou- Rebyeh 18 16 14 29 % normale pH-Metrie, 42 % Refluxreduktion; 50 % keine PPIs, 35 % Dosisreduktion Mahmood 23 18 18 (Zeitpunkt?) Reflux-Score: 39,9 davor, 30,1 danach; Reflux-Episoden: 176 davor, 122 danach; LES-Druck: 11,2 davor, 10,2 danach Caca 19 44 26 pH < 4 : 10,2 % davor, 5,8 % danach (n=18); 65 % ohne Medikation (< 20 mg Omeprazol/Woche) Arts 20 20 3 Mo pH < 4 : 17,0 % davor, 8,1 % danach, pH-Metrie normalisiert bei 7 Tam 32 20 10 pH < 4 : 9,8 % davor, 8,2 % danach; TSLERs: 4,0 davor, 2,7 danach; LES-Druck Stretta Noar 29 118 59 keine (Initial-Endoskopie und/oder pH-metrie). „Korrektur” einer verzögerten Magenentleerung (nuklearmedizinische Magenentleerungsuntersuchungen und Elektrogastrogramme initial und beim Follow-up). Geringere Medikamenteneinnahme (Verringerung eines unklaren Score von 6,7 bis 2,5). Mansell 21 29 29 (Mittel 10 Mo) 100 % PPI und andere Medikamente vorher, 41 % danach Corley 36 34 34 pH-Zeit und PPI-Bedarf: Im Vergleich zu Kontrollen keine Änderung (siehe Text) Wolfsen 34 590 8 Mo Mittel Fragebogenuntersuchung: Symptomkontrolle vorher in 52 % mit Medikamenten; nachher in 81 % ohne Medikamente Tam 31 20 20, 12 Mo pH < 4 : 10,6 % davor, 6,3 % danach; 65 % ohne Medikamente Enteryx Lehman 37 127 54 85 % ohne Antireflux-Medikamente Lehman 38 127 37 pH < 4 : 15 % davor, 7,5 % danach; 134 Episoden davor, 114 danach Louis 39 12 13,1 Mo LES-Druck davor 11, danach 15,4; TSLER davor 2,7/h, danach 0 Gatekeeper Fockens 40 22 5 nach 3 Mo zu wenig Patienten mit LES-Druck-Messungen (n=2) LES: unterer Ösophagussphinkter; Mo: Monate; pH < 4: bei 24 h pH-metrie; PPI: Protonen-Pumpen Inhibitor; TSLERs: transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters Tab. 2 Komplikationen der Antirefluxtherapie in den Abstracts der Digestive Disease Week (DDW). Geringfügige Komplikationen (z. B. „geringgradige Mukosaverletzungen”) wurden nicht berücksichtigt. Die Nummern in Klammern bedeuten Patienten mit Blutungen (mit Transfusionen/mit Operation) und Dysphagie (permanente Dysphagie). Es ist fraglich, ob alle aufgeführten Komplikationen wirklich systematisch erfasst und angegeben wurden (z. B. Fieber, Unterernährung oder Schmerzen). Technik Abstracts total (n) Blutung Perforation Dysphagie Schmerzen Aspiration Fieber O2-Desaturation Endocinch 14 17 18 151* 5 (1/0) 0 2 (0) 3 0 1 2 Stretta 21 29 30 36 200 2 0 6 13 0 - - Stretta 113 453**, FDA registry 2 4 0 0 1 - - Enteryx 37 127 0 0 0 „meistens” 0 - - Gatekeeper 40 2 0 0 0 0 0 - - * Eine Serie (n=44) mit dem Ergebnis, dass 65 % der Patienten vorübergehende Beschwerden hatten (z. B. Schmerzen, Erbrechen, Dysphagie), wurde nicht berücksichtigt.** Diese Fälle wurden während der ersten 6 Anwendungsmonate behandelt, die Gesamtzahl der innerhalb von 18 Monaten beobachteten Fälle betrug 1784, beim Vergleich der 36-Monats- Intervalle, verringerte sich die Komplikationsrate von 2,2 % auf 0,6 % und 0,1 %, die Mortalität betrug 113.Endoluminale Gastroplikation (endoskopische Nähmaschine, Endocinch). Sie beinhaltet die Platzierung einer Naht oder mehrerer Nähte im Bereich oder unterhalb des gastroösophagealen Überganges.
Eine initiale Multizenterstudie schloss in den Vereinigten Staaten 183 Patienten ein. Längere Follow-up-Daten wurden nur für eine kleine Fallzahl mitgeteilt (nach 6 Monaten: 57, nach 12 Monaten: 42). Die klinischen Resultate wurden in Form verschiedener, eine Verbesserung anzeigende Scores präsentiert. Sie sind aber schwierig zu interpretieren, weil sie sich auf verschiedene Subgruppen mit verschiedenen Behandlungsintervallen beziehen. 5 Patienten wurden wiederholt endoskopisch behandelt, 9 wurden operiert [14]. Objektive Resultate liegen nur für eine kleine Subgruppe von 5 (!) Patienten vor [15]. Dieselbe Studie schloss auch Patienten mit Hiatushernien (> 2 cm) ein und erzielte dieselben Resultate [16].
Eine andere Gruppe aus Boston stellte ihre Resultate bei 19 Patienten vor, von denen 17 Patienten ein Follow-up von 1 bis 6 Monaten (!) aufwiesen [17]. Zwei deutsche Gruppen präsentierten ähnliche Resultate bei 16 und 44 Patienten, aber mit detaillierteren Angaben unter Einschluss objektiver Daten [18] [19]. Ein Abstrakt aus Belgien berichtete über 20 Patienten mit PPI-refraktärer GERD. Es beschreibt ein wiederholtes Nähen bei primär ungenügendem Erfolg: Die Symptomatik war nach 3 Monaten gebessert, die pH-Metrie-Werte hatten sich jedoch nur in 7 Fällen normalisiert [20]. In einer anderen Studie an 29 Patienten mit einem 10- Monats-Follow-up verbesserten sich die subjektiven Parameter [21]. Erfahrungen mit der Propofol-Anwendung unter anästhesiologischer Überwachung für die Endocinch-Prozedur beziehen sich auf 21 Fälle [22].
Eine nicht randomisierte Studie verglich 18 mit Endocinch behandelte Patienten und 16 gleichaltrige Patienten, die sich einer laparoskopischen Fundoplicatio unterzogen hatten. Es konnte nachgewiesen werden, dass die laparoskopische Technik eine viel bessere Kontrolle der Symptomatik erreichte (der Score verringerte sich von 24 auf 14,5 in der Endoskopiegruppe, versus 26 zu 5 in der operierten Gruppe), die Reduktion der Säureexposition (Reduktion der Reflux-Episoden von 176 auf 122 versus 173 zu 19) und Reduktion des PPI-Bedarfs von 100 auf 33 % versus 89 auf 6 % [23]. Zum gegenwärtigen Entwicklungszeitpunkt ist die laparoskopische Technik wahrscheinlich in jeder randomisierten Studie überlegen. Aktuelle Artikel über die laparoskopische Fundoplication haben enttäuschende Resultate erbracht [24] [25] - Wenn wir diese Ergebnisse auf die endoskopischen Methoden übertragen - was bedeutet das?
Eine interessante experimentelle Studie zeigte, dass die endoskopische Nahttechnik kein Zusammenwachsen der Falten zufolge hatte, aber abhängig vom Umfang der induzierten Ischämie und der Nahttiefe sich eine Narbe entwickelte [26]. Unter Berücksichtigung dieses Ergebnisses führten Lehmann et al. eine zusätzliche Elektrokoagulation der zusammengenähten Falten durch, um ein Zusammenwachsen für den Fall des Funktionsverlustes der Nähte zu induzieren. Eine entsprechende randomisierte Studie wird durchgeführt [27]. Eine neue schraubenförmige Nahttechnik kann die klinischen Resultate ebenfalls verbessern, wie sich bei einer Untersuchung an 42 Patienten zeigte [28].
Radiofrequenz-Therapie (Stretta-Prozedur)
Sie induziert eine Verstärkung des unteren Ösophagussphinkters durch Zunahme der Kollagenfasern unter Radio-Frequenz-Energieapplikation. Von 118 auf eine medikamentöse Therapie „refraktären” Patienten (Sodbrennen trotz doppelter Standard-PPI-Dosis), lagen nur für 59 Patienten Daten eines 6-Monats- Follow-up vor, wobei sich in 51 dieser Fälle eine Verbesserung subjektiver Parameter zeigte [29]. Eine 90 %ige Verbesserung wurde bei 23 von 29 in einem „Community Hospital” behandelten Patienten registriert, wobei 25 % weiterhin PPI’s einnahmen [30]. Eine andere kleine Studie an 20 Fällen, aber mit einem 12-Monats-Follow-up, zeigte anhand der 6-Monats-Daten eine ähnliche Verbesserung [31]. Objektive Resultate wurden von 10 Patienten der gleichen Gruppe präsentiert [32] (Tab. [1]).
Der Aufwand für die Stretta-Prozedur wurde im Vergleich zur Endosonographie als höher bewertet [33], ein etwas eigenartiger Vergleich.
Anhand des „FDA-Registers für unerwünschte Ereignisse” konnte eine Reduktion der Komplikationsrate bei der Stretta-Technik belegt werden (Tab. [2 ]).
Das Register eines US-amerikanischen Gesundheitskonzerns schloss 590 Patienten ein. Anhand von Fragebogen konnte nach einem mittleren Follow-up von 8 Monaten eine Symptombesserung innerhalb von 2 Monaten in 69 % der Fälle oder später in 23 % der Fälle nachgewiesen werden. Unter einer medikamentösen Therapie war vor der Radio-Frequenz-Therapie eine Symptomkontrolle in 52 % der Fälle registriert worden, nach Absetzen der medikamentösen Therapie in 81 % [34]. Für Problempatienten (fehlgeschlagene Fundoplicatio, große Hernie) kann eine modifizierte Technik mit proximalerer Applikation und größerer Behandlungsintensität hilfreich sein (n = 23) [35].
Unter Berücksichtigung all dieser unvollständigen Daten muss den klinischen Forschern in den USA dazu gratuliert werden, dass sie eine durch eine Scheinbehandlung kontrollierte multizentrische doppelblinde Studie begonnen haben, deren vorläufige Resultate präsentiert wurden. 64 Patienten wurden bisher in die Studie einbezogen. Die 6-Monats-Follow-up-Daten zeigten für den Behandlungsarm eine bessere Reduktion des Refluxscores (um 2 versus 0), des Lebens-Qualitätsscores (refluxbezogen 13 versus 1, physisch 7,6 versus 0,1). Die objektiven Daten unterschieden sich jedoch zwischen den beiden Gruppen nicht. Der Prozentsatz der pH-Zeit < 4 betrug 9,3 versus 10,7 % (die Responder zeigten eine 2,2 %ige Reduktion, die Nonresponder wiesen eine 0,4 %ige Reduktion auf, ein nur kleiner Unterschied). Ein Stopp der täglichen Medikamenteneinnahme erfolgte in den beiden Gruppen gleichhäufig (47 versus 37 %) [36]. Was können wir daraus schlussfolgern? Hat die Stettaprozedur einen Plazeboeffekt? Auch die anderen Techniken können einen Plazeboeffekt beinhalten. Die Autoren weisen darauf hin, dass die objektiven 12-Monats-Resultate, soweit sie verfügbar sind, besser aussehen. Die Präsentation dieser Ergebnisse muss abgewartet werden.
Endoskopische Injektionstherapie (Enterix)
Sie bedeutet die intramuskuläre Injektion eines biokompatiblen Äthylen-Phenyl-Polymers. Eine internationale Multizenterstudie hat 127 Patienten eingeschlossen mit klinischen 6-Monats-Follow- up-Daten von 54 Patienten. Die Symptomscores verbesserten sich bei 72, wobei 85 % der Patienten ohne alle Anti-Reflux-Medikamente auskamen [37]. Von 37 Patienten mit einem 6-Monats-Beobachtungszeitraum wurde objektive Daten präsentiert [38], von einer anderen Gruppe in 13 Fällen [39] (Tab. [1]).
Endoskopische Implantationstherapie (Gatekeeper)
Sie benutzt expandierende Hydrogel-Prothesen, die in der Submukosa des distalen Ösophagus nach Implantation expandieren. In einer Multizenterstudie war die Nachbeobachtungszeit bei den 22 eingeschlossenen Patienten zu kurz für eine Schlussfolgerung. Bei den endoskopischen 1-Monats-Kontrollen waren noch 87 % der implantierten Prothesen in situ [40]. Die Amsterdamer Gruppe präsentierte 10 Fälle dieser Studie separat [41]. Außerdem berichtete die über die Entfernung dieser Prothesen in 2 Fällen [42]. Die Ankündigung einer randomisierten, durch eine Scheintherapie kontrollierten Multizenterstudie in den Vereinigten Staaten war ein separat akzeptiertes Abstrakt wert [43].
Neue/ungewöhnliche Methoden wurden ebenfalls vorgestellt, aber ohne verwertbare klinische Resultate bei einer akzeptablen Patientenzahl.
Ein Vollwandnahtgerät wurde bei 6 Patienten benutzt. Die Symptome verringerten sich und die pH-Metrie- Resultate verbesserten sich „in der Mehrzahl der Fälle” [44].
Ein Gerät, als „His-Wiz” bekannt, zur Durchführung einer „Vollwandplikation des Hisschen Winkels in antegrader Technik in einem Schritt wurde an 8 Schweinen eingesetzt [45].
Ein Ösophagusring mit einer tubulären Klappe als Anti-Reflux-Mechanismus (Gastroesophageal Anti- Reflux-Device, GARD) wurde bei 3 Patienten implantiert. Sie reduzierte den Reflux und wurde nach 6 Monaten wieder entfernt (das Abstrakt gibt nicht an, was nach der Entfernung geschah) [46].
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Prof. Dr. Thomas Rösch
II. Medizinische Klinik rechts der Isar der Technischen Universität München
Ismaninger Str. 22
81675 München