Chirurgie der Glandula parotis einschließlich rekonstruktiver Fazialis-Chirurgie: Standard und Qualitätssicherung

1Präoperative Evaluation

Die Ohrspeicheldrüse ist das einzige Organ des Körpers, das von einem motorischen, sich innerhalb des Organs in einen breiten Fächer aufgliedernden Nerven durchzogen wird. Von der Funktionsfähigkeit dieses Nervengeflechtes hängt die Harmonie und Expressivität des Gesichts ab (siehe hierzu auch Kap. 3.1). Als exokrine Drüse beinhaltet sie eine große Menge unterschiedlicher histologischer Zelltypen, von denen wiederum die unterschiedlichsten gut- und bösartigen Tumoren ausgehen können. Als exokrine Drüse produziert sie Speichel, der über ein weitverzweigtes Gangsystem in die Mundhöhle gelangt. Retrograde Infektionen können genauso wie Gangobstruktionen unterschiedlichster Genese zur akuten und chronischen Entzündung führen. Sie ist nicht selten Manifestationsort verschiedener Autoimmunerkrankungen. Mit ihrer Nähe zu Otobasis, Unterkiefer und Kiefergelenk, Mastoid, Fossa pterygopalatina und Fossa retromandibularis, Arteria carotis interna, Arteria maxillaris und Arteria temporalis, sowie dem Nervus hypoglossus und glossopharyngeus weist sie eine anatomisch komplizierte Lagebeziehung auf. Die Gl. parotis ist reich an Lymphknoten, Lymph- Zu- und -Abflüssen und drainiert in 3 unterschiedliche Folgegebiete: nach parapharyngeal, nuchal und in den oberen Venenwinkel. Dies bedingt die Gefahr einer höheren Inzidenz für die Entwicklung von Fernmetastasen.

Inhalt 1Präoperative Evaluation157 1.1Anamnese und klinische Untersuchung157 1.2Laboruntersuchungen157 1.3Bildgebende Diagnostik157 1.3.1Sialographie und digitale Subtraktionssialographie157 1.3.2Szintigraphie158 1.3.3Sonographie158 1.3.4Computertomographie158 1.3.5Magnetresonanztomographie (MRT)159 1.3.6Positronenemissionstomographie160 1.4Feinnadelpunktionszytologie (FNPZ)160 1.5Elektrophysiologische Diagnostik161 1.6Diagnostischer Algorithmus162 2Chirurgie der Glandula parotis162 2.1Parotidektomie - Systematik162 2.1.1Probebiopsie162 2.1.2Enukleation162 2.1.3Partielle Parotidektomie163 2.1.4Laterale Parotidektomie163 2.1.5Modifikation der „klassischen” lateralen Parotidektomie163 2.1.6Gründe für die Modifikation der „klassischen” lateralen Parotidektomie164 2.1.7Subtotale Parotidektomie164 2.1.8Totale Parotidektomie165 2.1.9Radikale Parotidektomie165 2.2Operative Zugänge165 2.2.1Anatomie des Pes anserinus165 2.2.2Typischer, „klassischer” lateraler Zugang166 2.2.3Modifikation des lateralen Zugangs166 2.2.4Erweiterte Zugänge168 2.2.5Neue Dissektionstechniken169 2.3Operationstechnik169 2.3.1Lagerung und Anästhesie169 2.3.2Monitoring170 2.3.3Lernkurve171 2.4Chirurgie der Sialadenitiden und Sialadenosen172 2.4.1Operationsindikation172 2.4.2Chirurgische Besonderheiten173 2.5Chirurgie der Parotistumoren173 2.5.1Missbildungen173 2.5.2Benigne Tumoren174 2.5.3Primäre Tumoren des N. facialis178 2.5.4Maligne Tumoren der Gl. parotis179 2.5.5Zusammenfassung183 3Rekonstruktive Fazialis-Chirurgie184 3.1End-zu-End-Anastomose185 3.2Überbrückungsplastik (Interposition Graft)185 3.2.1Überwindung von muskulären Diskrepanzen und Kaliberunterschieden185 3.3Hypoglossus-Fazialis-Anastomosen186 3.3.1Hypoglossus-Fazialis-Anastomose (HFA) im Stammbereich186 3.3.2Hypoglossus-Fazialis-Jump-Anastomose (HFJA) im Stammbereich186 3.3.3Hypoglossus-Fazialis-Anastomose in der Peripherie186 3.3.4Kombinierter Wiederaufbau des Fazialisfächers187 3.4Verletzungen der Glandula parotis187 3.4.1Kontrolle der Integrität der Glandula parotis188 3.4.2Kontrolle der Fazialisfunktion188 3.4.3Blutstillung189 3.4.4Nervennaht189 4Chirurgische Rehabilitation bei Verlust des Nervus facialis190 4.1Dynamische Zügelplastik190 4.2Statische Zügelplastik191 4.3Autologe mikroanastomosierte Composite-Graft-Transplantationen191 4.3.1Spender-Nerven191 4.3.2Spender-Muskeln191 5Aufklärung, Beratung und Nachsorge192 5.1Präoperative Aufklärung192 5.2Behandlung des Freyschen Syndroms193 5.3Onkologische Nachsorge193 6Literatur193

1.1Anamnese und klinische Untersuchung

Jede effiziente Therapie bedarf einer genauen Planung, und diese ist wiederum nur möglich bei einer genauen Kenntnis der vorliegenden Erkrankung. Gerade bei Erkrankungen der Gl. parotis ist dieser Grundsatz von essenzieller Bedeutung - aus folgenden Gründen:

Leitsymptome der Erkrankungen der Gl. parotis sind Schwellung, Schmerzen, Hyposalivation, Fazialisparese und ihre unterschiedlichen Kombinationen. Sialadenosen bereiten gelegentlich differenzialdiagnostisch Schwierigkeiten. Häufig finden sich hier anamnestisch Auffälligkeiten (Bulimie, Alkoholismus, endokrine Erkrankungen, Malnutrition etc.) [56]. Die speziellen Probleme der Differenzialdiagnose nichtfokaler Läsionen sind im entsprechenden Kapitel des Referates abgehandelt (U. Meier).

In der klinischen Untersuchung hat sich folgendes Procedere durchgesetzt:

• Die Palpation liefert Hinweise bezüglich fokaler oder diffuser Läsionen und Druckdolenzen.

• Die Beurteilung des aus der Papilla parotidea austretenden Speichels ermöglicht Rückschlüsse auf Infektionen, Obstruktion oder Sicca-Syndrom.

Dann folgen die speziellen diagnostischen Maßnahmen.

1.2Laboruntersuchungen

Deuten Anamnese und klinischer Befund auf eine nicht-tumoröse Erkrankung hin, so können bestimmte laborklinische Untersuchungen weiterführen:

• akut entzündliche Erkrankungen bakterieller oder viraler Genese führen neben Schmerzen und Schwellung zu einer Beschleunigung der ESR und einer Erhöhung des CRP.

• Beim Sjögren-Syndrom finden sich bei 60 - 80 % der Erkrankten Anti-Ro (SS-A) und Anti-La (SS-B) Antikörper; weiterhin können Rheumafaktoren und ANA auf das Sjögren-Syndrom hinweisen [162].

• Bei den Sialadenosen findet man als Auslöser der Dyskrinie eine Bulimie oder Anorexie, aber auch endokrinologische Veränderungen wie einen latenten Diabetes mellitus oder in der Serologie eine Erhöhung der Transaminasen als Hinweis auf einen Alkoholismus. Häufig ist aber das Fehlen jeglicher Laborveränderungen bei beidseitiger massiver Parotisschwellung und das Fehlen von fokalen Läsionen geradezu wegweisend für eine Sialadenose.

1.3Bildgebende Diagnostik 1.3.1Sialographie und digitale Subtraktionssialographie Die Sialographie mit dem fettlöslichen Kontrastmittel Lipiodol wurde 1925 durch Barsony eingeführt und ist das älteste bildgebende Verfahren zur Speicheldrüsendiagnostik. Ollerenshaw und Rosen beschrieben in den 50er Jahren die Sialographie mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Die digitale Subtraktionssialographie ermöglicht die Darstellung des Speichelgangsystems ohne überlagernde Strukturen 73. Bis heute ist kein bildgebendes Verfahren bekannt, das die Pathologie des Speichelgangsystems genauer darstellt. Eine Indikation zur Untersuchung besteht bei dem Verdacht auf Erkrankungen des Gangsystems der Glandula parotis (Stenosen, Ektasien, Strikturen, chronisch entzündliche bakterielle und nicht-bakterielle Sialadenitiden). Beurteilt werden die Auffüllbarkeit des Gangsystems, der Grad der darstellbaren Aufzweigungen bzw. Gang-Rarefizierung und Gangunregelmäßigkeiten inklusive Verbreiterung, Gangabbrüche, Paravasate des Kontrastmittels, flächige Aussparungen im Ganggeflecht sowie terminale Ektasien. Autoimmunsialadenitiden, insbesondere Morbus Sjögren zur Abgrenzung gegen andere chronische Sialadenitiden wie die chronische bakterielle Entzündung oder die Sialolithiasis. Folgende Besonderheiten sind zu beachten: Jodunverträglichkeit und die akute Sialadenitis sind Kontraindikationen. Das Verfahren ist oft schmerzhaft auch bei nicht akut-entzündlichen Veränderungen. Retrograde Verschleppung von Bakterien mit nachfolgender Parotitis, Verletzung der Papille und des Gangsystems mit Paravasaten und nachfolgend iatrogenen Strikturen sind möglich. Proximal von großen Sialolithen und anderen Okklusionen ist das Gangsystem nicht darstellbar. Große Zysten können übersehen werden. Konkremente haben nur in etwa 60 % einen kontrastgebenden Kalksalzgehalt in der Nativaufnahme. Ausreichend kalksalzhaltige Konkremente werden während der digitalen Subtraktion subtrahiert 38. 1.3.2Szintigraphie Die Speicheldrüsen-Szintigraphie, erstmals 1969 umfassend beschrieben, wird mit 2 mCi (75 MBq) intravenös verabreichten 99mPertechnetat-Ionen (99mTcO4) durchgeführt 121. Diese werden aktiv von den Speicheldrüsen aus dem Blut aufgenommen und mit dem Speichel sezerniert. Die Aufzeichnung der Radioaktivitätsverteilung erfolgt mit einer Gamma-Kamera über 20 Minuten, nach 10 Minuten muss zusätzlich ein sekretorisch-exkretorischer Reiz durch Zitronensaft peroral erfolgen. Die Methode liefert neben einer planaren Szintigraphie ein Funktionsdiagramm. Damit ist sie das einzige bildgebende Verfahren, das eine Aussage zur Funktion der Speicheldrüsen erlaubt. Dennoch ist die Szintigraphie heute bei keiner Erkrankung der Speicheldrüsen indiziert. Eine relative Indikation ergibt sich nur bei sehr speziellen Fragestellungen: bei postoperativen Speichelfisteln gelingt der sichere Nachweis von Speicheldrüsenrestgewebe; die sehr seltene Aplasie einer oder mehrerer Speicheldrüsen kann szintigraphisch nachgewiesen werden. Beurteilungskriterien der Untersuchung sind Ort und Geschwindigkeit des Anflutens des Radionuklids, die Geschwindigkeit der Sekretion ins Gangsystem und der Exkretion aus der Drüse. 1.3.3Sonographie Die Ultraschalldiagnostik der Speicheldrüsen hat seit ihrer Einführung 1976 alle anderen bildgebenden Verfahren relativiert 98. Mit ihrer ständig verbesserten Bildauflösung, ihrer breiten Verfügbarkeit und ihren niedrigen Kosten steht sie heute immer am Anfang der bildgebenden Diagnostik der Glandula parotis. In Verbindung mit der Feinnadelaspirationszytologie ist sie ein einfach durchführbares und in ihrer Sensitivität und Spezifität überragendes Werkzeug in der Hand des erfahrenen Untersuchers 98 122. Die B-Mode-Sonographie wird mit einem 5 MHz - 10 MHz Linearschallkopf durchgeführt. Neben der üblichen 2-dimensionalen Darstellung des Drüsenparenchyms ist auch eine 3-dimensionale Darstellung möglich. Unter sonographischer Kontrolle wird aus der abgrenzbaren Läsion oder bei diffusen Gewebeveränderungen aus dem Drüsenparenchym mit einer unter 0,6 mm durchmessenden Kanüle und einem Punktionshandgriff eine Zytologie entnommen, ausgestrichen und nativ eingesandt. Die Sonographie ist in ihrer Aussagekraft abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Zur Dokumentation ist bei frei wählbaren Schnittebenen eine genaue Lokalisation der dokumentierten Schnittebene in Form von Piktogrammen unbedingt zu fordern. Bei Erkrankungen der Glandula parotis ist die B-Sonographie die Methode der Wahl. Beurteilt werden Größe, Echogenität und Bezug der Drüse zu den umliegenden Strukturen. Finden sich abgrenzbare Läsionen, so werden deren Echogenität und Grenzen beschrieben und charakterisiert, sowie in Bezug zu den umgebenden Organen gesetzt. Der Ductus parotideus ist nur sicher darstellbar, wenn er gestaut ist. Sialolithen sind unabhängig von ihrem Kalksalzgehalt bis in den Millimeterbereich darstellbar. Aussagen zur Dignität einer Raumforderung sind ohne Feinnadelaspirationszytologie allenfalls tendenziell, unter Hinzunahme letzterer jedoch mit hoher Treffsicherheit möglich. Die Pars profunda der Parotis entzieht sich mitunter durch Überlagerungsartefakte durch den aufsteigenden Unterkieferast der Beurteilung. Bei großen Tumoren mit akzentuiertem Tiefenwachstum („Eisbergtumoren”) sind die tiefergelegenen und parapharyngealen Anteile nur eingeschränkt beurteilbar. Durch die frei wählbaren Schnittbildebenen und die individuell einstellbaren Graustufen und Akquisitionsparameter des Ultraschallgerätes ergeben sich vom jeweiligen Untersucher abhängige unterschiedliche Bildcharakteristika und Interpretationen. Eine Verbesserung der Dokumentation wird durch die verbindliche Einführung von Piktogrammen in der Bilddokumentation erreicht. Die Aussagekraft der Ultraschalluntersuchung bei der großen Gruppe der nicht-bakteriellen Sialadenitiden und Sialosen ist unterschiedlich; in dieser Gruppe sind auch die Ergebnisse der Feinnadelaspirationszytologie inhomogen 122. 1.3.4Computertomographie Technik. Mit der Einführung der Computertomographie (CT) in die Medizin durch Hounsfield 1971 wurde erstmals die direkte bildliche Darstellung von Gewebeschnitten möglich 100. Heute wird die CT der Speicheldrüsen vornehmlich in der seit Anfang der 90er Jahre verfügbaren Spiral-CT-Technik durchgeführt. Die Untersuchung wird vor und nach intravenöser Gabe eines nicht-ionischen jodhaltigen Röntgenkontrastmittels (80 - 150 ml) durchgeführt. Die Bilddokumentation erfolgt im Weichteil- und Knochenfenster. Die Sialo-Computertomographie 70 hat sich wegen der im Vergleich mit der konventionellen Sialographie schlechteren Bildauflösung bei gleicher Invasivität nicht bewährt. Aussagekraft. Die normale Parotis erscheint im CT im Vergleich zu Muskel und Knochen hypodens (Hounsfield-Einheiten von - 30 bis + 5), hat jedoch eine höhere Dichte als Fett. Wesentlich zur Beurteilung eines nachgewiesenen Prozesses ist, wie in der Ultraschalldiagnostik, die Darstellung der Begrenzung der Raumforderung als Hinweis auf die Dignität. Isodense Raumforderungen entgehen einem Nachweis durch die native CT (z. B. das pleomorphe Adenom). Sie werden erst nach Applikation von Kontrastmittel abgrenzbar. Oftmals erscheinen Parotistumoren etwas dichter (50 - 70 Hfd) als das normale Parotisgewebe. Eine Ausnahme bilden stark fetthaltige und somit hypodense Tumoren z. B. das Lipom. Bei Parotistumoren mit Ausdehnung in die Tiefe und Verdacht auf Malignität können Infiltrationen der knöchernen Schädelbasis und des Unterkiefers nachgewiesen oder ausgeschlossen werden. Bei großen Tumoren erlaubt das CT eine übersichtlichere Darstellung der Lagebeziehung von Tumor und umgebenden Strukturen als die Sonographie. Nachteile. Eine Dignitätsbestimmung der Raumforderung mit CT ist jedoch nicht sicher möglich, überdies werden Raumforderungen mit einem Durchmesser unter einem gewissen Durchmesser oft übersehen 14. Die Differenzierung zwischen solidem Tumor und Zyste wird durch Dichtemessung vor und nach Kontrastmittelapplikation verbessert. Eine relative Kontraindikation ergibt sich aus der Strahlenexposition. Ein CT mit Kontrastmittel sollte bei bekannter Kontrastmittelallergie, Nierenfunktionsstörung und Schilddrüsenerkrankungen nicht durchgeführt werden. Neben der genannten Invasivität und Strahlenbelastung sind mit dem CT nur axiale und, bei beweglichen Patienten, koronare Schnittebenen erstellbar. Weitere Ebenen sind zwar rekonstruierbar, weisen aber je nach gemessener Schichtdicke und CT-Technik Rekonstruktionssprünge auf. Zahnersatzartefakte schränken häufig die Beurteilbarkeit der Bilder ein. Die Weichteilauflösung ist sowohl sonographisch als auch in der Kernspintomographie besser. 1.3.5Magnetresonanztomographie (MRT) Technik. Die Magnetresonanztomographie wurde in den 80er Jahren in die Medizin eingeführt. Mit der Einführung der Oberflächen- und Kopfspulen wurde das Verfahren auch für die Diagnostik von Parotis-Erkrankungen bedeutsam 120. Die Verwendung einer speziellen Kopf-Hals- oder Oberflächenspule ist Voraussetzung für ein gutes Signal-Rauschverhältnis und damit für eine diagnostische Bildqualität. Die MR-Tomographie zeigt eine hohe Weichteilauflösung und erlaubt die multiplanare überlagerungsfreie Darstellung sämtlicher Strukturen im Kopf-Halsbereich. Prinzipiell werden Bilder in T1 und T2 gewichteten Spinecho-Sequenzen (SE-Sequenz) aufgenommen. T1-gewichtete Aufnahmen (kurze Echo-TE 15 - 30 ms und kurze Repetitionszeit TR 450 - 650 ms) ergeben eine gute anatomische Auflösung. Während fetthaltige Strukturen signalreich zur Darstellung kommen, sind Muskulatur und Flüssigkeiten signalarm. T2-gewichtete Sequenzen besitzen lange Echo- (TE 90 - 120 ms) und lange Repetitionszeiten (TR 2000 - 3000 ms). Flüssigkeiten werden signalreich und die übrigen Gewebe signalarm abgebildet. Die MRT erlaubt unter Verwendung verschiedener Akquisitionsparameter eine gute Gewebedifferenzierung. Fettunterdrückungstechniken (STIR-Sequenz, spektrale Fettunterdrückung) wie auch die Verwendung gadoliniumhaltiger Kontrastmittel können die diagnostischen Aussagen noch deutlich erweitern. Zahnfüllungen oder fester Zahnersatz führt unter Verwendung von SE-Sequenzen kaum zu relevanten Metallartefakten. Die Kernspintomographie erlaubt neben der Beurteilung der Glandula parotis auch eine genaue Diagnostik der umliegenden anatomischen Strukturen. Benigne Tumoren sind in der Regel auf die Drüse beschränkt und zeigen keine Umgebungsinfiltration. Sie stellen sich glatt begrenzt dar, Gefäße oder Nerven sind nicht einbezogen. Adenome sind glatt begrenzt, meist innerhalb des Drüsenparenchyms und in T1 signalarm. In T2-Wichtung kommt es zu einer intensiven Signalanhebung durch flüssigkeitshaltige Gewebseinschmelzungen. Unter Gadolinium findet sich eine häufig heterogene Signalanhebung, wobei signalarme Areale kleineren Nekrosen entsprechen. Parotiszysten und lymphoepitheliale Zysten - letztere finden sich gehäuft bei HIV-Infektion - weisen das eben beschriebene, für Zysten typische Signalverhalten auf: in T1-Wichtung sind sie signalarm, dagegen in T2-Wichtung sehr signalintensiv. Lipome besitzen als einzige Tumoren in T1-Wichtung die hohe Signalintensität subkutanen Fettes, während sie in T2-Wichtung intermediär signalintensiv sind. Maligne Tumoren besitzen im Gegensatz zu den benignen Raumforderungen häufig keine scharfen Grenzen zum umliegenden Gewebe. Nach Gadolinium-Applikation reichern die Tumoren meist Kontrastmittel an und werden so in T1-gewichteten Bildern besser von den Umgebungsstrukturen abgrenzbar. Während der N. facialis innerhalb der Parotis nicht sicher abzugrenzen ist, ist eine Tumorinfiltration des Foramen stylomastoideum, der knöchernen Schädelbasis, der Muskulatur und des Karotis- oder Parapharyngealraumes detailliert darstellbar. Die Verwendung fettunterdrückter T1-Sequenzen ist nach Gadoliniumgabe besonders günstig für den Nachweis von kontrastaufnehmenden Rest- oder Rezidivtumoren, da die Kontrastanreicherungen vor dem dunklen Bildhintergrund gut gegen das Fett- und Narbengewebe abgrenzbar wird. Eine postoperative Kontrolluntersuchung sollte möglichst erst nach drei Monaten durchgeführt werden, um Fehlinterpretationen durch frisch postoperative Veränderungen zu vermeiden. Die Kernspintomographie weist im Vergleich zu den anderen beschriebenen Verfahren wesentliche Vorteile auf und hat im Bereich der weiterführenden bildgebenden Diagnostik die Computertomographie abgelöst; neben fehlender Invasivität und Strahlenbelastung bietet sie eine wesentlich bessere Weichteildifferenzierung, die zudem einen sicheren Rückschluss auf die Zusammensetzung des dargestellten Gewebes zulässt. Die Bildgeometrie ist frei wählbar, aber auch reproduzierbar, so dass sich sicherer als mit der Sonographie Krankheitsverläufe beurteilen lassen. Als neue Entwicklung ermöglicht die Sialo-Kernspintomographie eine selektive, nicht-invasive Darstellung des Drüsengangsystems ohne Applikation von Kontrastmittel. Da die Sialo-Kernspintomographie im Rahmen einer normalen Kernspintomographie durchgeführt werden kann, erweitert sie das diagnostische Spektrum der Parotis-Kernspintomographie um die Speicheldrüsengangsystemerkrankungen. Ihr Vorteil ist die Non-Invasivität 64. Ausgedehnte Tumoren der Glandula parotis, bei denen mit Hilfe der Sonographie die Grenzen der Raumforderung in der Tiefe nicht sicher beurteilt werden können, sind die Domäne der Kernspintomographie. Sie erlaubt neben der sicheren Beurteilung der tieferen Strukturen auch eine Dokumentation des Lymphknotenstatus. Kontraindikation. Funktionierende Herzschrittmacher können durch das Magnetfeld deprogrammiert werden. Über zerebrale Gefäßklips in der Kernspintomographie liegen bisher keine Untersuchungen vor. Andere Metallimplantate (künstliche Gelenke, Herzschrittmacherelektroden, Stents, Herzklappen, Stapesplastiken etc.) stellen keine Kontraindikation zur Kernspintomographie dar. Die mechanisch auf sie einwirkenden Kräfte sind um vieles größer als die Magnetkräfte im Tomographen. Nachteile. Hohe Kosten und eine im Vergleich zur Sonographie deutlich geringere Verfügbarkeit der Kernspintomographie beschränken die breite Anwendung des Verfahrens zur primären Parotisdiagnostik. Trotzdem sollten bei Patienten mit großen Parotistumoren sowohl präoperativ als auch in regelmäßigen Abständen (z. B. jährlich) postoperativ eine Kernspintomographie des Kopfes und des Halses durchgeführt werden. 1.3.6Positronenemissionstomographie Technik. Die Positronenemissionstomographie mit 18Fluordesoxyglucose (18FDG-PET) hat bisher noch keine Verbreitung zur Diagnostik von primären Parotistumoren gefunden. Das Verfahren nutzt Stoffwechseldifferenzen zwischen normalem und entzündlich verändertem bzw. neoplastischem Gewebe. Malignome, aber auch benigne Tumoren weisen in der Regel eine hohe Stoffwechselaktivität auf, die durch ein Überwiegen intrazellulärer Hexokinase zur Glucoseverwertung begründet ist. 18Fluor-Desoxyglucose (18FDG) wird durch die Hexokinase zu 18FDG-6-Phosphat metabolisiert. Dieses ist zunächst nicht weiter im Glucosestoffwechsel verwertbar und reichert sich in Zellen mit überwiegender Hexokinaseaktivität (Neuronen, Tumorzellen, etc.) an. Mit der PET können diese Zerfälle erfasst und lokalisiert werden. Gerade die Speicheldrüsen scheinen aber schwierig mit der 18FDG-PET beurteilbar, und Radioisotopmehrbelegungen scheinen nicht auf Tumoren begrenzt. Zukünftige Untersuchungen werden zeigen, ob dieses Verfahren überhaupt einen Platz in der Parotisdiagnostik besitzt. Zum Nachweis von Tumorrezidiven oder -Residuen bei Zustand nach Parotismalignom-Operation scheint das Verfahren aber hoch sensitiv und spezifisch zu sein.

1.4Feinnadelpunktionszytologie (FNPZ)

Das pleomorphe Adenom, das mit über 60 % den größten Teil aller benignen Neoplasien der Glandula parotis ausmacht, hat mit seiner hohen Bereitschaft, Satellitenknoten auszubilden, wenn es bei der Erstoperation zu einer Verletzung seiner Pseudokapsel gekommen ist, entscheidend das Vorgehen in der Therapie aller Parotisneoplasien geprägt [106]. Solange das Vorliegen eines pleomorphen Adenoms nicht sicher ausgeschlossen werden kann, ist die Entnahme einer Biopsie und die Enukleation eines Tumors kontraindiziert [20]. Deshalb hat sich die FNPZ in der präoperativen Diagnostik als eine sehr wichtige und hilfreiche Methode durchgesetzt. Manche sehen in ihr eine unnötige, den Patienten belastende Maßnahme z. B. wegen des angeblichen Risikos der Kapseleröffnung von pleomorphen Adenomen oder der Stichkanalmetastasierung; diese Auffassung wird in größeren Studien eindeutig widerlegt [35] [115] [116].

Weiterhin stellen aber die malignen Tumoren der Glandula parotis, die circa 20 % aller Speicheldrüsenneoplasien ausmachen, ein großes diagnostisches Problem dar, solange sie keinen Nerven infiltrieren und sich auf das Gebiet der Speicheldrüse beschränken. Hier bieten neben der Sonographie selbst hochauflösende bildgebende Verfahren wie die Computertomographie und die Kernspintomographie keine verlässlichen Kriterien zur Dignitätsbeurteilung [19]. Die Feinnadel-Punktionszytologie stellt ein komplikationsarmes, hoch spezifisches und ausreichend sensitives Verfahren dar, maligne Neoplasien nicht erst anhand des histologischen Befundes nach lateraler Parotidektomie zu diagnostizieren [122]. Die Feinnadel-Punktionszytologie ermöglicht präoperativ eine hochspezifische Dignitätsbeurteilung.

• Die Indikation zur Operation kann sicherer gestellt werden,

• es ergeben sich entscheidende Aspekte zur Aufklärung des Patienten über den geplanten Eingriff

• und intraoperative Schnellschnittbeurteilungen können entfallen [21].

Während die Spezifität an unserem Hause in guter Übereinstimmung mit der Literatur zwischen 98 - 100 % liegt und die Punktionszytologie dadurch und durch den ebenfalls sehr guten positiven und negativen Vorhersagewert zu einer sehr verlässlichen diagnostischen Maßnahme geworden ist, stellt die Sensitivität mit 93,1 % eine gewisse diagnostische Lücke dar [122].

Die von anderen Autoren berichteten Werte der Sensitivität liegen teilweise unter, teilweise über unseren Werten.

Heterogene Tumoren (Karzinom im pleomorphen Adenom, zystische Nekrosenanteile, etc.) verschlechtern die Sensitivität der Punktionszytologie, da die FNPZ naturgemäß nur Daten liefert über den gerade punktierten Bereich. Selbstverständlich muss der Punktierende die Läsion treffen; finden sich heterogene Tumoren, muss gegebenenfalls mehrfach punktiert werden. Eine Möglichkeit zur Lösung dieses Problems besteht in der sonographischen Kontrolle der Punktionszytologie. Sie ermöglicht es dem Untersucher, zystische Tumorareale zu umgehen und die Spitze der Punktionskanüle in einen sonographisch soliden Gewebsbereich zu platzieren.

In der Umgebung vieler Speicheldrüsenneoplasien liegt als Reaktion auf den Tumor selbst oder als Reaktion auf die Verlegung des Hauptausführungsganges häufig eine Sialadenitis vor. Diese lässt den Parotistumor bei einer nur palpatorisch kontrollierten Zellentnahme häufig größer erscheinen und verleitet zur Fehlpunktion. Daher sollte bei dem Nachweis einer sonographisch scharf abgrenzbaren, intraparotidealen Raumforderung und der zytologischen Diagnose einer Sialadenitis immer durch erneute Punktion unter sonographischer Kontrolle ein Tumor ausgeschlossen werden.

Eine weitere, typische Fehlerquelle stellen zystische Läsionen dar, sofern es nicht unter sonographischer Kontrolle gelingt, repräsentative Zellen aus der Zystenwand zu aspirieren.

Ein zusätzliches und wesentliches Indikationsgebiet der Feinnadel-Punktionszytologie liegt in der Beurteilung von nicht operationspflichtigen intraparotidealen Lymphknoten (und entzündlich bedingten Parotiserkrankungen) [29]. In einer hohen Anzahl von Fällen ermöglicht erst die zytologische Diagnose eines reaktiv veränderten Lympknotenpunktats die Entscheidung, die operative Therapie zur histologischen Beurteilung auszusetzen und unter sonographischen Kontrollen den weiteren Verlauf abzuwarten. So konnten wir in einer früheren, über einen Zeitraum von zwei Jahren durchgeführten Untersuchung belegen, dass die zytologische Diagnose eines intraparotidealen reaktiven Lymphknotenpunktats es ermöglichte, bei 20 von 164 zur lateralen Parotidektomie überwiesenen Patienten die spontane Rückbildung des nicht selten monatelang bestehenden Lymphknotens abzuwarten.

Damit bietet die durch den HNO-Arzt korrekt durchgeführte und von einem in der Speicheldrüsenpathologie erfahrenen Zytologen befundete FNPZ 2 Vorteile von klinischem Wert:

1. die Anzahl nicht indizierter Parotidektomien zu senken und

2. die operative Therapie von Neoplasien der Speicheldrüsen zu optimieren.

Die Feinnadel-Punktionszytologie stellt für den geübten Untersucher und den erfahrenen Zytopathologen eine komplikationsarme, sensitive und hoch spezifische Methode dar, um eine korrekte präoperative Dignitätsbeurteilung bei Neoplasien der Ohrspeicheldrüse zu erlangen. Damit wird eine

• dem Krankheitsbild angemessene Aufklärung des Patienten,

• exakte Operationsplanung,

• Vermeidung einer Zweitoperation,

• optimale Verarbeitung des exstirpierten Gewebes (z. B. Trockenhistologie zur Immunhistochemie bei malignen Lymphomen) ermöglicht.

1.5Elektrophysiologische Diagnostik

1. Elektrophysiologische Untersuchungsverfahren sind im Zusammenhang mit der Chirurgie der Glandula parotis von mehrfacher Bedeutung: in der präoperativen Phase können bereits fassbare Nervenschädigungen objektiviert und quantifiziert werden, was mitunter zur exakten Diagnosefindung erheblich beitragen kann.

2. Intraoperativ können elektrophysiologische Methoden die Integrität des N. facialis überwachen helfen. Diesem als Monitoring bekannten Einsatz elektrophysiologischer Verfahren ist ein eigenes Kapitel in diesem Referat gewidmet (siehe Kapitel 2.3.2).

3. Sollte es zu einer postoperativen Fazialisparese gekommen sein, helfen elektrophysiologische Verfahren, das Ausmaß der Nervenschädigung und deren Prognose zu bestimmen.

Die wichtigsten elektrophysiologischen Methoden sind

• die Elektromyographie,

• die Neuromyographie (auch bekannt als Elektroneuronographie) und

• die Magnetstimulation.

Für eine ausführliche Darstellung dieser Methoden sei auf die Literatur verwiesen [140].

Die Elektromyographie ist das zuverlässigste und genaueste Verfahren. Während die Neuromyographie prinzipielle Schwächen aufweist [128], kann die Magnetstimulation noch nicht als abschließend validiert angesehen werden [10].

Präoperative elektrophysiologische Untersuchungen sind angezeigt, wenn

• unklar ist, ob und in welchem Umfang Äste des Fazialisfächers im Rahmen einer Voroperation bereits geschädigt wurden und somit in diesen Abschnitten bei einer Revisions-Operation mit Vernarbung und den daraus resultierenden Risiken zu rechnen ist.

• der Verdacht auf das Vorliegen eines langsam progredienten malignen Prozesses besteht, auch ohne dass klinisch eine Fazialisparese nachweisbar ist. In diesen Fällen kann das Nadel-EMG - und nur dieses - ein sehr hilfreiches und hochsensitives diagnostisches Verfahren sein und somit wertvolle Hinweise geben.

Begründung: Bei einer nur langsam vonstatten gehenden Degeneration von Nervenfasern werden diese in gleichem Tempo durch ein „sprouting” der benachbarten Axone ersetzt. Man findet dann im EMG der so betroffenen Muskeln gleichzeitig nebeneinander

• Spontanaktivitäten als Ausdruck der Axon-Degeneration

• wie verbreiterte und überhöhte Regenerationspotenziale als Ausdruck der Kompensation.

Ein klassisches Beispiel hierfür sind perineural wachsende adenoidzystische Karzinome ohne eine palpatorisch oder in der Bildgebung nachweisbare Raumforderung: hier ist das Nadel-EMG sensitiver als jedes andere diagnostische Verfahren zum Nachweis eines Malignoms [63].

Besonders der simultane Nachweis von Degenerationszeichen und pathologischen Reinnervationspotenzialen ist in solchen Fällen richtungsweisend.

Wenn es zu einer postoperativen Lähmung gekommen ist, haben sowohl Patient als auch Operateur ein hohes Interesse daran, die Wahrscheinlichkeit für eine Erholung der Nervenfunktion möglichst bald und möglichst zuverlässig zu erfahren. Die Neuromyographie ist für eine solche Prognose nicht geeignet, weil ohne Aussagekraft: Die Reizung des Fazialis-Hauptstamms in der Fossa stylomastoidea ist durch die postoperativen Veränderungen (Narbenbildung, Schwellung) für längere Zeit unzuverlässig und nicht reproduzierbar.

Wenn im EMG bereits unmittelbar postoperativ deutliche Willkürpotenziale abgeleitet werden können, darf dies allein schon als prognostisch günstiges Zeichen gewertet werden, auch wenn vom klinischen Eindruck her eine Fazialisparese besteht. Die Nadel-Elektromyographie kann spätestens nach 14 Tagen sichere Hinweise auf die Prognose liefern. Die hohe prognostische Aussagekraft der Elektromyographie bei Schädigungen des N. facialis entspricht nicht nur der langjährigen klinischen Erfahrung, sondern konnte auch in einer großen, retrospektiven Studie belegt werden [129]. Die Häufigkeit von postoperativen Fazialisparesen wird in Kapitel 2.3.6 in diesem Referat detailliert diskutiert.

1.6Diagnostischer Algorithmus

Auf Anamnese, Inspektion und Palpation folgt zunächst die Sonographie einer Raumforderung der Parotis und die Feinnadelpunktionszytologie (FNPZ). In den meisten Fällen ist auf diese Weise eine sichere Diagnose zu stellen.

Findet sich in der Ultraschalluntersuchung keine abgrenzbare Raumforderung und keine typische Parenchymveränderung, die bereits Aufschluss über den Charakter der Erkrankung gibt (z. B. Sialolithiasis), wird eine FNPZ unter Ultraschallkontrolle aus dem nicht veränderten Parenchym entnommen.

Die akute oder chronische Sialadenitis weist sonographisch oft nur geringfügige Veränderungen auf; manchmal ist nur die Organgröße als Hinweis zu werten; manchmal finden sich hyporeflexive Exsudatareale. Da bei den Sialadenitiden und Sialosen auch die Zytologie oft wenig aussagekräftig ist, führen wir beim Verdacht auf eine solche Erkrankung zusätzlich eine digitale Subtraktions-Sialographie (oder neuerdings eine Sialo-MRT) durch. Die intraluminale Sonographie des Stenonschen Ganges hat sich bisher genauso wenig durchsetzen können wie die Endoskopie des Hauptganges.

Wird ein Sjögren-Syndrom vermutet, ist die Suche nach anderen Symptomen der Erkrankung obligat (Rose-Bengale-Test, Auto-Antikörper SS-A und SS-B, Rheumafaktoren, ANA), denn nach der European Study Group müssen mindestens 4 der 6 genannten Symptome vorliegen [162].

Ist die Dignität einer Raumforderung unklar oder ergibt sich zytologisch, sonographisch oder klinisch der Verdacht auf Malignität, folgt die Kernspintomographie; diese wird ebenfalls bei in der Tiefe sonographisch nicht abgrenzbaren großen Tumoren der Parotis durchgeführt.

Bei Tumor-Rezidiven führen wir grundsätzlich neben der Sonographie eine Kernspintomographie durch; wir halten dies aus 2 Gründen für notwendig:

• zur sicheren Beurteilung der Pars profunda der Parotis und des parapharyngealen Raumes sowie der Lagebeziehungen des Tumorrezidives zum Foramen stylomastoideum und damit zum Fazialis-Hauptstamm und

• zur Dokumentation der Anzahl der Rezidive vor allem beim pleomorphen Adenom.

Ergeben sich Hinweise auf ossäre Arrosionen der Schädelbasis oder der Mandibula, so führen wir zusätzlich ein hochauflösendes Spiral-CT und gegebenenfalls eine ^99mTc MDP-SPECT-Untersuchung durch (Abb. [1]) [66].

Besteht als Leitsymptom einer Parotisläsion eine Fazialisparese, so muss darauf hingewiesen werden, dass bis heute die bildgebende Diagnostik die elektrophysiologische (myographische) Diagnostik (siehe Kapitel 5.4) des Nervus facialis nicht ersetzt. Selbst wenn sich mit Hilfe der zur Verfügung stehenden bildgebenden Methoden keine Läsion nachweisen lässt, muss bei fehlenden klinischen oder elektromyographischen Regenerationszeichen nach spätestens 6 Monaten von einem Malignom als Ursache bis zum Beweis des Gegenteils ausgegangen werden, und gerade adenoidzystische Karzinome können sich mit ihrem perineuralen Wachstum jahrelang einer Darstellung entziehen [63].

Abb. 1Stufenplan zur Diagnostik fokaler Läsionen der Glandula parotis.

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