Das Strahlenrisiko bei Röntgenuntersuchungen des Thorax

Einführung

Etwa 100 Mio. Röntgenuntersuchungen werden jährlich in der Bundesrepublik Deutschland vorgenommen, mehr als jede 5. davon ist eine Röntgenaufnahme des Thorax. Jede Röntgenuntersuchung muss einer Nutzen-/Risikoabschätzung unterzogen werden. Dabei ist bei Abschätzung des Nutzens nicht nur die Treffsicherheit und Zuverlässigkeit von Röntgenuntersuchungen zu berücksichtigen, sondern auch ihre Auswirkungen auf das ärztliche Handeln, also auf den Grad der Sicherheit des ärztlichen Urteils, ihren Beitrag zur Gesamtdiagnose und ihren Einfluss auf das weitere therapeutische Vorgehen. Es liegt auf der Hand, dass die Indikationsstellung entscheidend für den Anteil der positiven Befunde ist: Sind bei Anforderungen eines Röntgenbildes des Thorax Beschwerden und/oder pathologische Befunde vorhanden, werden in 60 - 70 % pathologische Röntgenbefunde erhoben. Sind die anamnestischen Hinweise vage oder die Befunde weniger eindeutig, sieht man nur in 20 - 30 % ein positives Ergebnis [11]. Handelt es sich um eine reine Routineuntersuchung ohne aktuelle Krankheitszeichen, so geht die Fallfindung auf 7 - 15 % zurück. Beim „Routinethorax”, etwa im Rahmen der präoperativen Durchuntersuchung, liegt die Zahl der positiven Befunde bei 6 - 11 % [14]. Fragt man dann noch nach therapierelevanten pathologischen Röntgenbefunden, so kommt man auf eine sehr niedrige Quote, die zwischen 0,2 und 0,3 % liegt [3].

Trotzdem rechtfertigt die statistische Betrachtung nach dem Nutzen eines Röntgenbildes des Thorax nicht den generellen Verzicht auf eine Routine-Thoraxaufnahme und schon gar nicht auf eine indizierte Untersuchung, da die Unterlassung einer Röntgenaufnahme einen diagnostischen Informationsverzicht und eine Einschränkung der Therapieentscheidung bedeutet mit dem Risiko des Verlustes von Lebensqualität und Lebenszeit für den Betroffenen. Die Indikation zur Röntgen-Thoraxaufnahme muss vielmehr individuell unter Berücksichtigung des Nutzens für den Patienten auf der einen und des möglichen Schadens durch schädigende Strahlen auf der anderen Seite gestellt werden [16].

Bei der Einschätzung des Strahlenrisikos von Röntgenuntersuchungen im Speziellen und von Strahlen im Allgemeinen erleben wir derzeit allerdings in der öffentlichen Meinung ein wachsendes Misstrauen gegenüber wissenschaftlich fundierten Argumenten. Und dies, obwohl der Nutzen des Röntgens ohne jeden Zweifel die Risiken bei Weitem überwiegt, ja die moderne Medizin ohne Röntgenstrahlen undenkbar wäre. Dieses Misstrauen ist eingebettet in einen breiten Strom der Skepsis gegenüber technisch-wissenschaftlichen Fragen und markiert einen Wandel im teilweise unkritischen Fortschrittsglauben der vergangenen Jahrzehnte. Im Extremfall äußert sich dieser Wandel in irrationaler Kritik am Wissenschaftsfortschritt, insbesondere an ihren Konsequenzen und Langzeiteffekten. In keinem Fall ist dies so evident wie in der Einstellung der Öffentlichkeit zu den Strahlenfolgen. Selbstkritisch muss sich allerdings die wissenschaftliche Elite am Ende fragen lassen, warum sie die anfangs unbegrenzten Erwartungen, wie sie etwa bei der Entdeckung der Röntgenstrahlen oder der Atomenergie verbreitet wurden, nicht dämpfte. Lange Zeit wurden Warnungen über Schäden durch Strahlungen missachtet oder bagatellisiert. Selbst die große Marie Curie nannte Harrison Martland, einen jungen Arzt aus Chicago, der eindringlich auf Strahlenschäden durch radioaktives Material hinwies, einen Scharlatan. Martland hatte Kieferschäden bei Arbeiterinnen beobachtet, die Ziffernblätter von Uhren mit einer Leuchtfarbe bemalten, die alphastrahlendes Radium enthielten. Dabei spitzten die Arbeiterinnen den Pinsel mit den Lippen, um scharfkonturierte Zahlen zu malen. Madame Curie warf dem jungen Kollegen vor, er wisse nicht, dass ionisierende Strahlung Gesundheitsschäden nur nach langer und unverhältnismäßig hoher Exposition hervorrufen könne.

Als die blinde Zuversicht in den Nutzen des Fortschrittes zu den Katastrophen von Hiroshima und Tschernobyl führte, schlug die Stimmung in der Öffentlichkeit um und jegliche Art von Strahlung wurde und wird verdammt und zum Symbol des Bösen schlechthin erklärt. In exemplarischer Weise spiegelt die Geschichte der Strahlenforschung und der technischen Anwendung in den vergangenen hundert Jahren Glanz und Elend, Nutzen und Missbrauch wissenschaftlichen Strebens wider. All diesen kritischen öffentlichen und veröffentlichten Meinungen zum Trotz müssen wir als wissenschaftlich orientierte Mediziner nicht müde werden, nüchtern und mit kühlem Kopfe zu argumentieren, Verständnis zu wecken und ehrliche Lösungen zu erreichen, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und belegten Fakten beruhen. Dazu soll die vorliegende Expertise zum „Strahlenrisiko bei Röntgenuntersuchungen des Thorax” einen kleinen Beitrag in einem umstrittenen Segment leisten. Vorausgeschickt sei allerdings, dass „Risiko” unterschiedlich definiert ist. Wenn man im täglichen Leben von Risiko spricht, ist damit stets eine nennenswerte Gefährdung verbunden. Wenn man in der Wissenschaft von Risiko spricht, so bedeutet dies die Wahrscheinlichkeit, mit der ein bestimmtes negatives Ereignis, zum Beispiel, zu erkranken oder zu sterben, eintritt. Die Wissenschaftler sprechen auch dann noch von Risiko, wenn die betreffende Wahrscheinlichkeit außerordentlich klein ist. Beispielsweise ist das Risiko, innerhalb der nächsten Stunde vom Blitz erschlagen zu werden, etwa 1 : 10 Milliarden. Im Alltag wird ein solches Risiko keineswegs als reale Gefährdung verstanden. Wenn im Folgenden von Risiko die Rede ist, bedeutet dies nicht automatisch eine Gefahr.

Literatur

• 1 Bernhardt J B, Bauer B. Strahlenschutz des Patienten: Konzepte und Regelungen. In: Strahlenexposition in der medizinischen Diagnostik. Veröffentlichungen der Strahlenschutzkommission Bd. 30 Stuttgart: Fischer 9-28
• 2 Bundesärztekammer . Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik, Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen.  Dt Ärzteblatt. 1995;  92 B1691-1703
• 3 Gerhardt P. Indikation zur präoperativen Thoraxaufnahme.  Fortschr Röntgenstr. 1992;  156 409-410
• 4 ICRP .1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Pergamon Press, Oxford 1991. - Deutsche Übersetzung: Empfehlungen der Internationalen Strahlenschutzkommission 1990. Stuttgart: G. Fischer 1993
• 5 ICRU .1970 Bericht Nr. 17 Radiation Dosimetry, X-Rays Generated at Potentials of 5 to 150 keV. Stuttgart: H. Krieger, B. G. Teubner
• 6 Jung H. Die Risiken der Röntgendiagnostik.  Röntgenstrahlen. 1991;  66 46-53
• 7 Jung H. Strahlenrisiko.  Fortschr Röntgenstr. 1995;  162 91-98
• 8 Jung H. Strahlenrisiken. In: Ewen K (Hrsg). Moderne Bildgebung Stuttgart: Thieme 1998: 24-44
• 9 Mini R. Strahlenexposition in der Röntgendiagnostik. In: Veröffentlichungen der Strahlenschutzkommission Bd. 30 Stuttgart: Fischer Verlag 1995: 49-74
• 10 NRC, National Research Council, Committee on the Biological Effects of lonizing Radiations .Health Effects of Exposure to Low Levels of lonizing Radiations (BEIR V). Washington: National Academy Press 1990
• 11 Neumann G. Akute Diagnostik in der Pneumologie.  Pneumologie. 1992;  46 2
• 12 Reiners C. Die Strahlenexposition in der nuklearmedizinischen Diagnostik: Risikovergleiche auf der Basis effektiver Dosen.  Nucl Med. 1993;  32 47-51
• 13 Schäfer C M, Prokop M, Oestmann J W. et al . Impact of Hard-Copy Size on Observer Performance in Digital.  Chest Radiography Radiology. 1992;  184 77-81
• 14 Schmidt F, Chammas S. Zum diagnostischen Wert der routinemäßigen Thoraxaufnahme.  Bildgebung. 1991;  58 3
• 15 Schmidt T. Strahlenexposition bei digitalen Verfahren - Computertomographie. In: BMU, Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (Hrsg). Strahlenexposition in der medizinischen Diagnostik. Veröffentlichung der Strahlenschutzkommission, Band 30 Stuttgart: G. Fischer 1995: 75-91
• 16 Stender H S. Die unterlassene Röntgenuntersuchung - Nutzen und Risiko-Vergleich.  Akt Radiol. 1993;  3 135-139
• 17 Strahlung und Strahlenschutz. Veröffentlichung des Bundesamtes für Strahlenschutz Salzgitter 1999
• 18 Strotzer M, Völk M, Feuerbach S. Experimentelle Untersuchungen und erste klinische Erfahrungen mit einem Flachbilddetektor in der Radiographie.  Electromedica. 1999;  67 47-52
• 19 Vano E, Guibelalde E, Morillo A. et al . Evaluation of the European image quality criteria of chest examinations.  Brit J Radiol. 1995;  68 1349-1355