Zusammenfassung
Die anwendungsnahe Versorgungsforschung hat zum Ziel, die Wirksamkeit und Qualität
einer Behandlung wie der Anti-VEGF-Therapie im Alltag zu verbessern. Sie eröffnet
darüber hinaus die Möglichkeit, über eine kritische Analyse der Kosten die Wirtschaftlichkeit
darzustellen und Entscheidungen von Gesundheitspolitikern und Kostenträgern zu unterstützen.
Prospektiv kontrollierte Studien (Randomized controlled Trials; RCTs) haben zwar ohne
Frage ihre Berechtigung, die Wirksamkeit einer Therapie unter kontrollierten Einflussfaktoren
zu erfassen. Trotz niedriger Verzerrungspotenziale bilden sie aber nur eine kleine
Stichprobe großer, heterogener Patientengruppen z. B. mit neovaskulärer Makuladegeneration
und diabetischem Makulaödem ab. RCTs beantworten somit oft auch nicht relevante Fragen,
z. B. wie eine Behandlung konkret umgesetzt werden sollte oder wie sich Einflussfaktoren
(Behandlungsverzögerung, Adhärenz, seltene Nebenwirkungen, Pharmakovigilanz) auf den
Einsatz in der klinischen Routine auswirken.
Wenn aufgrund von Komorbiditäten, Drop-out-Raten oder seltener Phänotypen der Einschluss
in RCTs nicht sinnvoll oder möglich ist, stellen Beobachtungsstudien ohne Randomisierung
oder Behandlungsvorgaben gute Alternativen dar, ergänzende Aspekte zu evaluieren.
Nichtsdestotrotz ist es gerade für die Erhebung weicherer Zielparameter wie Visus
und patientenbezogener Parameter (Patient related Outcome; PRO) von Bedeutung, die
Limitationen und Stärken eines nicht interventionellen Designs zu kennen. Eine genaue
Kenntnis statistischer Phänomene (Floor/Ceiling Effect) oder Vorgaben/Einschränkungen
kann verhindern, dass Selektionsphänomene übersehen oder fehlinterpretiert werden.
Zu viele Studien verzichten jedoch leider auf die Angabe zeitabhängiger Parameter
und liefern über das Ausblenden von Patienten mit schlechterem Ansprechen ein positives
Zerrbild der Wirklichkeit.
Abstract
Health care research has emerged as an approach to assess and improve quality of care
and patient outcomes in the real world. It also has the potential to reduce healthcare
costs by providing evidence to guide healthcare decisions.
Randomised controlled trials (RCTs) theoretically offer the ideal study design to
support treatment decisions. In RCTs, randomisation (formal chance) determines treatment
allocation, which prevents selection bias from distorting the parameters of anti-VEGF
treatment effects. Despite this advantage, only a minority of patients qualify for
inclusion in neovascular age-related macular degeneration or diabetic macular oedema
trials, which limits the validity of the results to the whole patient population seen
in clinical practice. The evidence base for anti-VEGF is deficient in terms of matching
the characteristics of patients encountered in clinical practice, and a more representative
sample of older people and those with significant disability must be included in future
trials. RCTs often do not address other knowledge gaps, including treatment delay,
comparisons for less frequent types of CNV, monitoring of rare or late toxicity events
or systemic safety.
Observational studies, or studies in which treatment allocation occurs independently
of investigatorsʼ choice or randomisation, can complement RCTs by providing data that
is more relevant to the circumstances under which intravitreal therapy is routinely
practiced. However, it is important to be aware of the strengths and limitations of
such observational study designs, in order to optimise the design as well as the analytic
techniques. Selection bias and loss-to-follow-up cause make comprehensive interpretation
and careful analysis necessary. Future reports should focus on time-to-event analysis,
as this is much less prone to loss-to-follow-up and improves adherence of (functionally)
one-eyed or good responders. Observational studies and pragmatic trials can test new
hypotheses and possible license extensions. The bearing of RCT findings on day-to-day
practice can then be assessed. The data can be interpreted in a more meaningful manner
by practicing clinicians if evidence is integrated from a variety of different study
designs and methodologies.
Schlüsselwörter
altersbedingte Makuladegeneration - anti-VEGF - Selektion - nicht interventionelle
Studien - Störgrößen
Key words
age-related macular degeneration - anti-VEGF - bias - non-interventional design -
confounder - selection
