Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2015; 50(5): 340-348
DOI: 10.1055/s-0041-101687
Fachwissen
Anästhesiologie: Topthema
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Perioperative Herzinsuffizienz – Akute intraoperative Herzinsuffizienz

Perioperative heart failure – Acute intraoperative heart failure
Matthias Heringlake
,
Hauke Paarmann
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Publication Date:
27 May 2015 (online)

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund, dass es – außerhalb der Versorgung herzchirurgischer Patienten – nur wenige konkreten Daten zur Behandlung einer intraoperativen akuten Herzinsuffizienz und konsekutiv auch keine dezidierten Leitlinienempfehlungen gibt, fällt es schwer, konkrete Empfehlungen zu Therapiestrategien für diese Komplikation auszusprechen. Allgemeine Kenntnisse aus der Behandlung von internistischen Patienten mit akuter Herzinsuffizienz legen aber nahe, zunächst echokardiographisch die zugrunde liegende kardiale Pathologie, insbesondere im Hinblick auf das Vorliegen einer systolischen oder diastolischen Funktionsstörung und/oder einer akuten myokardialen Ischämie herauszuarbeiten und die jeweils vorliegende Problematik zielgerichtet zu behandeln. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass der Einsatz beta-mimetischer Inotropika in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz in zahlreichen Studien mit einer Übersterblichkeit verbunden war. Dies legt nahe, Inotropika so restriktiv wie möglich einzusetzen und wenn die Notwendigkeit einer inotropen Unterstützung bestehen sollte, präferentiell mit Levosimendan als dem ggw. einzigen Inotropikum zu arbeiten, welches nach den Ergebnissen mehrerer Meta-Analysen mit einem Überlebensvorteil verbunden ist.

Abstract

With respect to the fact that - with the notable exception of patients undergoing cardiac surgery – only sparse data and limited guideline recommendations on optimal treatment strategies in patients with intraoperative acute heart failure are available. Consecutively it is rather difficult to make clear suggestions for the optimal treatment of this complication. However, data based on treatment of medical patients with acute heart failure suggest that it may be reasonable first to echocardiographically determine the specific cardiac pathology, especially with respect to systolic and diastolic function and/or presence of acute myocardial ischemia and subsequently treat the specific problem in a goal-directed approach. Importantly, one has to to take into account that the use of beta-mimetic drugs for the treatment of acute heart failure is increasingly recognized as an isolated mortality factor. This suggests to use inotropes as restrictive as possible, and if inotropic treatment becomes inevitable, to use levosimendan as the only inotrope that has been shown to improve mortality in several meta-analyses.

Kernaussagen

  • Patienten mit präoperativer Herzinsuffizienz haben nicht nur im Kontext großer thorakaler oder abdomineller Eingriffe, sondern auch bei weniger invasiven Eingriffen eine signifikant schlechtere Prognose.

  • Insbesondere im Rahmen der Auslenkungen während eines größeren Eingriffs können z. T. sehr komplexe kardiale Funktionsstörungen auftreten, deren Diagnose und Therapie oft auch für den Erfahrenen keineswegs trivial sind.

  • Bei größeren Eingriffen sollte das hämodynamische Monitoring nicht nur den Verlauf von arteriellem Blutdruck und Herzfrequenz, sondern idealerweise auch den Verlauf des kardialen Schlagvolumens, venöser Sättigungen und zumindest des rechtsatrialen Füllungsdrucks (zentraler Venendruck, ZVD) beeinhalten.

  • Die systemische kardiozirkulatorische Funktion kann letztendlich nur als angemessen betrachtet werden, wenn sowohl ein ausreichendes kardiales Schlagvolumen (i. d. R. Schlagvolumenindex ≥ 35 ml/m2 KOF) als auch ein normales Verhältnis von O2-Angebot- und -Bedarf vorliegen.

  • Aufgrund der unausweichlichen Interaktionen zwischen pulmonaler, pulmonalarterieller und rechtsventrikulärer Funktion gilt es bei diesem Krankheitsbild, nicht nur isoliert auf die kardiale Funktion zu fokussieren, sondern sowohl im Rahmen der Ursachenforschung als auch im Rahmen therapeutischer Maßnahmen stets auch etwaige kardiopulmonale Interaktionen zu berücksichtigen.

  • Im fortgeschrittenen Stadium eines septischen Schocks nimmt der systemische Gefäßtonus typischerweise deutlich ab, wobei der pulmonalarterielle Widerstand normal oder deutlich erhöht sein kann.

  • Zu den seltenen Urachen für eine intraoperative Herzinsuffizienz zählen akute Verlaufsformen einer septischen Kardiomyopathie sowie die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie.

Ergänzendes Material