Drainage de la vésicule biliaire par pose d'une prothèse d'apposition AXIOS™ sous échoendoscopie

Introduction:

Chez les patients à haut risque chirurgical pour la cholécystectomie, le drainage percutané est considéré comme le traitement de remplacement habituel.

La pose par échoendoscopie de prothèses métalliques d'apposition est en plein essor pour le drainage de collections abdominales profondes.

Le drainage de la vésicule biliaire par échoendoscopie en est une technique dérivée, émergente et prometteuse. Elle se positionne en alternative au drainage percutané chez les patients récusés pour la cholécystectomie.

Cette étude recense les premiers cas français rapportés de drainage de la vésicule biliaire réalisés avec la pose d'une endoprothèse d'apposition de type HOT-AXIOS™ (Boston Scientific) sous échoendoscopie.

Patients et Méthodes:

Le dispositif AXIOS™ stent (Boston Scientific) est disponible en France depuis octobre 2015.

L'ensemble des endoscopistes français formés à l'utilisation de ces endoprothèses a été invité à inclure leurs patients dans cette étude.

Les patients ont été inclus de janvier 2016 à septembre 2017 dans 3 centres avec l'utilisation de stents HOT-AXIOS™ de 8, 10 et 15 mm de diamètre. Les données des procédures et du suivi ont été collectées et analysées. Les procédures sont réalisées sans radioscopie. 12 cas ont été effectué sous sédation au propofol seule, 2 avec intubation oro-tracheale et 1 sans anesthésie.

Résultats:

16 patients souffrant de cholécystite aiguë et à haut risque chirurgical sont inclus. L'age moyen est de 78 ans (48 à 99) avec un rapport de 9 hommes (52%) pour 5 femmes.

L'origine etait bénigne (lithiasique) dans 7 cas et maligne dans 9 cas (cancer du pancréas, des voies biliaires et métastases). 7 patients présentaient un épanchement intra-péritonéal, abondant dans un seul cas. La durée moyenne de la procédure est de 10 mm (5 – 30). La répartition de l'abord gastrique (antre) et duodénal (bulbe) est de 1/1. Les dimensions de la vésicule biliaire sont de 6 mm (4 – 12) d'épaisseur moyenne et de 9 cm (6 – 12) de grand axe moyen. Le succès technique et clinique a été obtenu dans 15 cas (94%). 2 complications précoces sont survenue par malposition du stent, l'une corrigée par la pose d'un second stent et l'autre opérée pour fuite biliaire (sujet avec une ascite abondante et décédé à 7 jours). Une complication tardive est rapportée par migration intravésiculaire du stent traitée par endoscopie. Aucune récidive de cholécystite n'a été constaté avec un suivi médian de 175 jours (7 – 422). 7 patients sont décédés, 5 des suites de l'évolution d'une pathologie maligne bilio-pancréatique.

Discussion:

Ces résultats sont supérieurs à ceux du cathétérisme rétrograde biliaire avec la pose d'un stent transcystique (80%) et équivalents à ceux du drainage percutané avec cependant moins de complications. A l'instar des autres techniques de drainage biliaire par échoendoscopie, cholédocoduodénostomie et hépaticogastrostomie, le drainage échoendoscopique de la vésicule biliaire pourrait remplacer à court terme le drainage traditionnel percutané. La présence d'une ascite abondante doit contre-indiquer le geste. La courte durée de l'intervention, l'absence de nécessité de contrôle radioscopique et d'intubation oro-trachéale sont des avantages supplémentaires. L'absence de drain externe, avec un bénéfice évidant en qualité de vie, est aussi à prendre en compte. L'absence enfin de récidive avec un suivi moyen de 6 mois va à l'encontre de l'histoire naturelle connue de la cholécystite chez les patients non opérés.

Conclusion:

Le drainage de la vésicule biliaire par échoendoscopie avec la pose d'un stent d'apposition AXIOS™ est une méthode a la fois sûre et efficace dans le traitement de la cholecystite aiguë chez les patients à haut risque. Cette première série française encourageante appelle à être confirmer par de plus larges études.