Le risque de complications est-il plus élevé lorsqu'une CPRE est réalisée par un opérateur débutant? Expérience prospective monocentrique de 477 CPRE consécutives

Introduction:

Les séries prospectives et rétrospectives montrent des taux globaux de complications après cholangio-pancréatografie rétrograde endoscopique (CPRE) compris entre 5 et 9%. Ces complications sont dominées par le risque de pancréatite aiguë (PA) et d'hémorragie après sphinctérotomie. Ces facteurs de risque de PA post CPRE sont liés aux caractéristiques individuelles du patient et à la procédure elle-même: temps de canulation supérieur à 10 minutes, injections multiples ou passages multiples du fil guide dans le canal pancréatique principal, recours à une pré-coupe (1). Le but de ce travail était de savoir si la réalisation d'une CPRE par un opérateur débutant était un facteur de risque supplémentaire de complications.

Patients et Méthodes:

Evaluation prospective monocentrique 477 CPRE consécutives effectuées par 2 opérateurs entre septembre 2015 et septembre 2017 sur table de radiologie moderne. L'un des opérateurs était expérimenté (plus de 30 ans d'expérience) et employait des sphinctérotomes réutilisables sans recours systématique au fil guide, l'autre opérateur était junior (4 ans d'expérience) et utilisait des sphinctérotomes à usage unique avec fil guide systématique. Les 2 opérateurs administraient des AINS de façon non systématique, ciblée aux personnes et gestes à risque élevé de PA, par voie veineuse dans 88% des cas, avant ou après le geste. Aucune prothèse pancréatique n'a été utilisée en cas de risque élevé de PA.

Résultats:

Les principaux résultats sont présentés dans le tableau ci dessous. La réalisation d'une pré-coupe nécessite une maîtrise de la technique et donc une certaine expérience (technique d'avantage utilisée par l'opérateur expert) mais n'augmente pas le taux de complications dans notre travail. Ce taux est respectivement de 5% pour l'opérateur junior et de 6% pour l opérateur expert, avec p = 0.7.

Tab. 1

	Nbre patients	Age moyen	Indication Biliaire %	Indication Tumorale/autre%	Succès%	Complication%	Pancréatite Aigue %	Pré- Coupe%	AINS%
junior	157	67	79	21	91	5	2	13	24
expert	320	72	67	33	93	6	3	23	11
p	-	p < 0.05	p = 0.5	p < 0.05	p = 0.8	p = 0.7	p = 0.7	p < 0.05	p = 0.62

Discussion:

Ce travail montre qu'il n'existe pas de différence significative du taux de complications entre opérateur junior et expérimenté dans notre centre. L'utilisation systématique d'un fil guide dans le cas de l'opérateur junior ne diminue pas le taux de complications post-CPRE comme le suggèrent certaines données de la littérature (2). La méthode par injection de produit de contraste parait donc sûre.

Le taux de complications, et surtout de PA post CPRE, reste inférieur aux 3,5% rapportés dans la littérature (3) malgré l'utilisation ciblée d'AINS par voie veineuse principalement ou rectale. Une utilisation ciblée des AINS (patient et/ou geste à haut risque de PA post CPRE) semble aussi sûre qu'une utilisation systématique pour des coûts significativement réduits.

Conclusion:

Après une formation bien conduite (minimum 2 ans d'apprentissage), le taux de succès d'un opérateur junior (supérieur à 90% dans cette étude) confirme l'autonomie acquise, ce d'autant qu'il n'existe pas de différence de taux de complications entre les 2 opérateurs. La sélection rigoureuse des patients (IRM biliaire et/ou couplage à l'échoendoscopie), l'équipement adéquat (table de radiologie moderne, maîtrise du matériel), l'utilisation ciblée d'AINS pour les patients et/ou gestes à risque sont les éléments qui permettent d'obtenir ces bons résultats. La différence de techniques des 2 opérateurs n'interfère pas avec le taux de succès ou de complications.