Sténoses anastomotiques oesophagiennes après chirurgie carcinologique: facteurs de risque de sténose réfractaire à la prise en charge endoscopique

Introduction:

La sténose anastomotique bénigne est la principale complication de l'oesophagectomie à visée carcinologique altérant la qualité de vie des patients. La dilatation endoscopique est le traitement de première intention, avec une bonne efficacité immédiate. Néanmoins, la récidive est fréquente justifiant le recours à des procédures endoscopiques itératives. L'objectif principal de notre étude était de déterminer les facteurs prédictifs de sténose anastomotique réfractaire au traitement endoscopique (nécessitant soit plus de 5 endoscopies, soit une intervention chirurgicale). Les objectifs secondaires étaient de déterminer le taux de sténose anastomotique, de déterminer la morbidité des dilatations endoscopiques, d'évaluer le type de technique endoscopique de seconde ligne en cas de d'échec des dilatations, de déterminer l'efficacité et la morbidité des prothèses oesophagiennes dans cette indication, et enfin de déterminer le taux de recours à la chirurgie pour sténose.

Matériels et Méthodes:

Nous avons mené une étude rétrospective et observationnelle dans les services d'hépato-gastro-entérologie et de chirurgie digestive de notre centre tertiaire. Tous les patients opérés d'une oesophagectomie carcinologique avec anastomose cervicale ou intrathoracique entre janvier 2000 et juillet 2014 et ayant présenté une sténose anastomotique bénigne responsable de dysphagie et traitée par dilatation endoscopique ont été inclus dans l'étude. Une analyse statistique descriptive a été effectuée sur la population incluse, comprenant le calcul de la médiane avec écart interquartile pour les données continues et avec les pourcentages pour les variables discrètes. Une analyse selon un modèle univarié et multivarié à l'aide d'une régression logistique a été réalisée afin d'identifier les facteurs prédictifs de sténose anastomotique réfractaire parmi les facteurs suivants: tabagisme, diabète, artérite, localisation par tiers de la tumeur, localisation de l'anastomose, morbidité post-opératoire globale, traitement néoadjuvant, fistule anastomotique post-opératoire, délai d'apparition de la dysphagie, intervalle entre la première dilatation et la récidive de sténose, utilisation de ballon hydrostatique ou de bougie de Savary pour la première procédure de dilatation endoscopique.

Résultats:

Huit cent cinquante-sept patients ont été opérés d'une oesophagectomie carcinologique dans la période considérée, se compliquant d'une sténose anastomotique bénigne post-opératoire chez 76 patients (8.9%). Soixante et onze patients ont été inclus dans l'étude. Un total de 235 dilatations endoscopiques a été réalisé avec une morbidité estimée à 0,4%. Des techniques endoscopiques alternatives ont été effectuées (mise en place de prothèse oesophagienne extirpable, injection de triamcinolone, incision et excision radiaires anastomotiques). Concernant la mise en place de prothèse, 33 prothèses ont été implantées avec un taux de migration de 42% et un taux de complication cliniquement significative de 9%. Nous avons identifié 50 patients (70%) présentant une sténose anastomotique non-réfractaire et 21 patients (30%) présentant une sténose réfractaire. En analyse univariée, le risque de sténose anastomotique réfractaire était significativement plus important en cas de fistule post-opératoire (OR = 3, IC95 = 0.99 – 9.08; p = 0.047), de faible délai d'apparition de la première sténose (p = 0.018), et de faible délai de récidive de la sténose (p = 0.0001). En analyse multivariée après ajustement sur la présence de fistule et le délai d'apparition de sténose, seule la fistule post-opératoire était retrouvée comme facteur prédictif (p = 0.036, OR = 3.45; IC95 = 1.85 – 10.98). Cinq patients (7%) ont été réopérés pour sténose réfractaire.

Conclusion:

Notre étude, intégrant à la fois des paramètres cliniques, chirurgicaux et endoscopiques démontre que la fistule anastomotique post-opératoire est le principal facteur de risque de sténose réfractaire au traitement endoscopique après oesophagectomie carcinologique. Ces sténoses sont de prise en charge difficile, justifiant le recours à des techniques alternatives endoscopiques dont il est nécessaire d'évaluer l'efficacité au cours d'études prospectives randomisées.