Efficacité du traitement endoscopique dans la prise en charge des fistules digestives anastomotiques après chirurgie pour cancer de l'œsophage

Résumé:

Introduction:

La fistule anastomotique est l'une des principales complications de l'œsophagectomie pour cancer de l'œsophage ou de la jonction œso-cardiale. Elle serait responsable de 40% des décès en post-opératoire de cette chirurgie. La prise en charge endoscopique de ces fistules est devenue une alternative face à la reprise chirurgicale ou au traitement conservateur. L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité primaire et secondaire du traitement endoscopique, définie par la guérison de la fistule. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer le délai entre la chirurgie, le diagnostic et l'endoscopie, le nombre d'endoscopies total, le matériel utilisé, les complications, le taux de mortalité, et de déterminer des facteurs prédictifs de succès par une analyse uni et multivariée.

Matériels et Méthodes:

Entre juin 2010 et juin 2014, 126 patients ont été opérés pour cancer de l'œsophage ou du cardia. Parmi eux, 35 ont présenté une fistule ou un lâchage anastomotique (36%) traité endoscopiquement et ont été inclus dans cette étude rétrospective monocentrique. Les procédures endoscopiques ont été réalisées par des endoscopistes interventionnels, chez des patients intubés sous anesthésie générale, avec un endoscope à large canal opérateur (3,8 mm, Pentax, Japon) avec insufflation au CO₂ et sous contrôle scopique. Le matériel mis en place pouvaient être des prothèses métalliques, des drains ou des clips, selon la situation. Un contrôle endoscopique était systématiquement effectué après 6 semaines pour retrait éventuel de la prothèses et évaluation de l'efficacité et de la nécessité d'un traitement additionnel.

Résultats:

Parmi les 35 patients analysés, il y avait 4 femmes et 31 hommes avec un âge moyen de 61,7 ans ± 8,9 [43 – 85]. Les principales techniques chirurgicales employées étaient de type Lewis-Santy pour 48,6% des cas et de Akiyama pour 45,7%. 71,4% des patients avaient bénéficié d'une radio-chimiothérapie néoadjuvante et 77,1% étaient hospitalisés en réanimation au moment de la prise en charge. La fistule était suspectée sur un examen radiologique chez 12 patients (34,3%), alors que chez les 23 autres patients (65,7%) le diagnostic a été posé par l'endoscopie digestive. Le délai médian entre la réalisation de la chirurgie et le diagnostic de la fistule digestive haute était de 7 jours (IQR; 5,00 – 11,25) et celui entre la chirurgie et le premier traitement endoscopique était de 8,5 jours (IQR; 6,00 – 18,25). 88,6% des patients ont été traités par une prothèse métallique couverte ou double type avec un taux final d'extirpabilité de 100% (stent-in-stent dans 3 cas) et un taux de migration de 18%. Le nombre moyen d'endoscopies réalisées par patient a été de 2,6 ± 1,57 [1 – 10] avec un nombre moyen de prothèses œsophagiennes de 1,6 ± 1,35 [0 – 7]. L'efficacité primaire du traitement endoscopique était de 48,6% et l'efficacité secondaire de 68,6%. Le taux de mortalité en cas de traitement endoscopique était de 17%, contre 40% en cas de reprise chirurgicale. Aucun décès n'était lié au traitement endoscopique et le taux de reprise chirurgicale a été de 14,3%. Le type de technique chirurgicale, la réalisation d'une radiochimiothérapie pré-opératoire et la taille de l'orifice fistuleux n'ont pas eu d'influence sur l'efficacité du traitement endoscopique que ce soit en analyse uni ou multivariée.

Conclusion:

La prise en charge endoscopique des fistules anastomotiques post-œsophagectomie, en particulier avec les prothèses œsophagiennes métalliques, est efficace dans 2/3 des cas sans complications majeure. Elle est de plus associée à un taux de mortalité de 17%, inférieur à celui de la reprise chirurgicale. Elle offre ainsi une alternative prometteuse chez des patients dans des situations cliniques graves.