Commentaire du travail de Belderbos TDG et al., pp. 703

Belderbos TDG et al. La comparaison des taux d’intubation caecale et de détection des adénomes entre hôpitaux incite à l’amélioration de la qualité en coloscopie.

A l’heure de la certification de nos établissements et du coup de projecteur sur l’endoscopie en tant que pratique exigible prioritaire (la fameuse PEP), cet article colle véritablement à l’actualité. Comment juger la qualité en coloscopie et peut-on l’évaluer à l’échelle d’un établissement et entre différents établissements ? Il y a d’incontestables éléments de réponse dans cette vaste étude néerlandaise prospective multicentrique.

On le sait, la coloscopie contribue efficacement à la réduction de la mortalité par cancer colorectal. Par ailleurs, le taux d’intubation caecale (TIC) et le taux de détection des adénomes (TDA) sont d’excellents indicateurs de qualité en coloscopie et sont associés à la diminution du risque de cancer colorectal. C’est pourquoi Belderbos et al. les ont utilisés dans cette étude comme critères de jugement principaux.

Trois mille cent-vingt-neuf patients ont été inclus pendant une durée de 3 mois. Sept centres ont participé à l’étude, 2 centres universitaires et 5 centres non universitaires. Globalement le taux de TIC ajusté (excluant les cas volontaires sans intubation caecale) et le TDA étaient bons, de respectivement 95,7 % et 31,8 % et donc au-delà des valeurs seuils admises. Cette étude révèle en fait tout son intérêt lorsqu’elle cherche à connaître les facteurs influençant le TIC et le TDA. En effet, alors que les facteurs patients (âge, sexe, comorbidité, indication de la coloscopie) peuvent influencer le TIC et le TDA mais, par nature, ne sont pas modifiables, cette équipe s’est aussi penchée sur les facteurs institutionnels (établissement de réalisation de la coloscopie) et procéduraux (qualité de la préparation selon le score de Boston, opérateur, type de sédation) qui eux peuvent faire l’objet d’améliorations.

Il en ressort que, en prenant compte l’hétérogénéité des facteurs patients, le TIC et le TDA étaient significativement associés à l’établissement de réalisation de la coloscopie et au score de Boston, le TDA étant même, sans surprise, significativement associé au TIC. Ces résultats montraient donc que les établissements pouvaient être évalués par le TIC et le TDA. Ainsi, a été développé pour chaque hôpital l’Indicateur Qualité en Coloscopie (IQC), qui n’est autre qu’une représentation graphique de l’intersection entre la valeur du TIC (en abscisse) et celle du TDA (en ordonnée). Cet indice unique et cette modélisation permet„taient de regrouper sur un même graphique les différents établissements afin de mieux mettre en évidence leurs différences ainsi que les objectifs à atteindre en fonction des valeurs seuils de référence pour le TIC et le TDA. Les auteurs supposaient donc au final que l’IQC était susceptible de promouvoir la qualité en coloscopie en créant une émulation entre établissements.

Ces résultats exposés, il faut espérer que l’IQC ne sera pas un simple élément de comparaison pour la réalisation de “classements” à sensation en tous genres, mais bel et bien un outil clinico-administratif au service d’une vraie politique d’amélioration de la qualité en coloscopie au sein de chaque unité d’endoscopie et à plus grande échelle auprès des institutions nationales. Il nécessitera certainement des ajustements non actuellement pris en compte dans cette étude (matériel utilisé, durée de l’examen, temps de retrait).

Les enjeux sont importants tant sur le plan sanitaire que sur le plan économique. Il est plus que probable que ce type de politique de qualité, pour laquelle les pays anglo-saxons sont plus avancés, se développe bientôt dans notre pays. Et il est aussi un autre point soulevé par ce travail, à savoir celui de la comparaison à l’échelle individuelle à la façon américaine. A quand la publication des TDA et TIC par praticien?