Commentaire du travail de Sasahira N et al., pp. 421

Naoki Sasahira, Hiroshi Kawakami, Hiroyuki Isayama, Rie Uchino, Yousuke Nakai, Yukiko Ito, Saburo Matsubara, Hirotoshi Ishiwatari, Minoru Uebayashi, Hiroshi Yagioka, Osamu Togawa, Nobuo Toda, Naoya Sakamoto, Junji Kato, Kazuhiko Koike. Early use of double-guidewire technique to facilitate selective bile duct cannulation: the multicenter randomized controlled EDUCATION trial.

Commentaires: Julien Branche, Laurent Heyries, Marine Camus, Emmanuel Coron, Gilles Lesur

Malgré les progrès techniques, la cannulation sélective de la voie biliaire reste aléatoire. En cas d’échec, on est amené à réaliser une précoupe qui augmente les complications (pancréatite aiguë (PA), perforation, hémorragie). La cannulation sélective sur guide facilite l’accès à la voie biliaire et diminue le risque de PA par rapport à la recherche du cholédoque par opacification. La méthode du double guide permet d’éviter la précoupe dans bien des cas, le guide inséré dans le canal de Wirsung stabilisant la papille. Cependant, des études ont rapporté dans des échecs de cannulation biliaire de 38 % jusqu’à 62 % de PA. Le sur-risque de PA était peut être lié à la randomisation des patients pendant les tentatives de cannulation, le total de cannulation pancréatique n’étant que de 75 % et celui de cannulation biliaire inférieur à 50 %.

Ce travail proposait de randomiser des patients avec une papille “vierge”, à partir du moment où un guide est inséré dans le canal pancréatique précocement (dans les 10 mn ou avant 10 tentatives). Deux groupes sont alors constitués: groupe 1 avec double guide, groupe 2 où le guide est retiré du Wirsung. On définit le succès précoce par le taux de cannulation de la voie biliaire. Après 10 tentatives ou 10 mn, on peut changer de technique et obtenir un taux final de cannulation biliaire. Une prothèse pancréatique est mise en place pour prévenir la PA en cas de tentatives prolongées (> 10 mn) ou de contexte à haut risque.

Au total, 752 CPRE ont été analysés, réalisées par 45 endoscopistes (29 experts et 16 juniors). Quarante-sept pour cent ont eu une cannulation biliaire d’emblée : on peut remarquer que le taux de cannulation biliaire était similaire chez les juniors et les experts, caractérisant la cannulation “facile”. Dans 14 % des cas le cathétérisme de la voie biliaire et du canal pancréatique était un échec; ce sont des échecs pour lesquels on propose une précoupe. Trente-neuf pour cent ont eu une cannulation pancréatique: dans ce cas, 280 patients ont été randomisés dans les 2 groupes. Le taux de cannulation biliaire précoce était de 75 % (double guide) vs 70 % (simple guide) (NS), le taux de cannulation biliaire final était similaire (98 % vs 97 %). Le taux de PA était de 20 % vs 17 %.

Ainsi, dans cette étude, la technique du double guide ne semble pas faire mieux que la technique du simple guide. Une analyse de sous-groupe montre néanmoins une différence en cas de sténose biliaire maligne (“cannulation biliaire” OR = 1,36, PA OR = 0,96) et dans le groupe des papilles diverticulaires (“cannulation biliaire” OR = 1,25, PA OR = 0,58). La différence était également significative quand on comparait les experts aux juniors, sous-entendant que l’expérience jouait en cas de CPRE difficile.

En conclusion, cet essai randomisé important permet de faire le point sur la morbidité de la CPRE. La méthode du double guide n’apporte pas la solution mais permet de diminuer le recours à la précoupe qui est associée à plus de morbidité. Cette méthode n’est pas à privilégier mais cette étude montre l’intérêt de laisser un guide dans le canal pancréatique pour faciliter la cannulation biliaire et prévenir la PA par la pose d’une prothèse pancréatique.