Perkutane Cholangiodrainage vs. endoskopisch-ultraschallgesteuertes „Rendezvous“ – Verfahren zur Behandlung biliärer Stenosen oder chologener Abszesse: Indikationsstellung und Behandlungserfolg

Fragestellung:

Die Kombination eines retrograden (Endoskopisch-retrograde Cholangiografie, ERC) und eines antegraden (mittels Perkutan-transhepatische Cholangiografie, PTC oder Endosonographischer Ultraschall, EUS) Zuganges zum biliären System in einer Sitzung wird als Rendezvous Verfahren bezeichnet. Dieses Verfahren findet Anwendung bei erschwertem/technisch nicht möglichem Zugang zum Gallengangsystem bei Einsatz von nur einem Zugangsweg oder zur Behandlung von z.B. intrahepatischen chologenen Abszessen.

Ziel:

Im antegraden Zugangsweg konkurrieren neuerdings die PTC mit der EUS. Wir stellen unsere Erfahrungen im Vergleich der Rendezvous Technik ERC+PTC vs. ERC+EUS dar.

Methodik:

In einer retrospektiven Analyse identifizierten wir alle Patienten, bei denen ein Rendezvous Verfahren wegen frustraner ERC eingesetzt wurde. Die Rendezvous Verfahren wurden analysiert in Hinsicht auf Indikation, technische Machbarkeit und das Outcome der Patienten. Das Follow-up zur Erfassung des Verlaufs und der Komplikationen lag bei 386 Tagen (Range: 97 – 1297 Tage).

Ergebnis:

29 Patienten wurden identifiziert (Alter von 27 – 85, im Mittel 60 Jahre). Die Indikation zum Rendezvous Verfahren waren 1) maligne Stenose des Gallenwegsystems, 2) intrahepatisches Biliom/Abszess, 3) Konkremente im DHC oder Hepatikolithiasis, 4) Leckage des Gallengangsystems und 5) benigne Stenosen des DHC.

Drei Arten eines Rendezvous Verfahren wurden identifiziert: (1) Die einzeitige Behandlung einer in der ERC nicht passierbaren biliären Striktur zur Stentanlage (Typ 1, Intraduktales Rendezvous; Typ 1a: Benigne Stenose, Typ 1b: Maligne Stenose). (2) Die einige Zeit belassene perkutane biliären Drainage zur mehrzeitigen Behandlung bei benignen/malignen Strikturen oder Konkrementen im Rendezvous Verfahren (Typ 2, intraduktales Rendezvous; Typ 2a: Benigne Obstruktion, Typ 2b: Maligne Obstruktion); und (3) die Drainage von cholangiogenen Abszessen mit nachgeschalteter biliärer Obstruktion und Wiederherstellung des Galleflusses (Typ 3, intrahepatisches Rendezvous).

Zur Indikationsstellung ERC+PTC vs. ERC+EUS war das Level der Obstruktion (Level A: Papillenniveau, Level B: bis Mitte des DHC, Level C: intrahepatisch) und der Typ (1, 2, 3) der vorliegenden Erkrankung entscheidend: Eine ERC+EUS wurde für Level A und B, nicht für C, indiziert; während die Indikation zur ERC+PTC vs. ERC+EUS Rendezvous im Typ 1 gleichwertig war, scheint die ERC+PTC für Typ 2 und 3 die überlegene Technik zu sein.

Tab. 1: Verschiedene Rendezvous Verfahren in der Kohorte; – PTCD – perkutane transhepatische Cholangiodrainage; – SEMS – self-expanding Metallstent; – ERCP – endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie.

Typ	n	ERCP		Technischer Erfolg		Outcome bei fehlgeschlagener ERCP	Mortalität im Follow-up
		Papille intubiert	Stenose passiert	PTCD	EUS
1a	4	3/4	0/4	1/2	0/2	Wiederholte ERC erfolgreich: 2 Permanente PTCD: 1	0/4 (0%)
1b	9	7/9	0/9	6/7	0/2	EUS-gesteuerte SEMS: 2 Permanente PTCD: 1	5/6 (83%)
2a	7	7/7	0/7	7/7	-	-	1/7 (14%)
2b	1	1/1	0/1	1/1	-		0/1 (0%)
3	8	8/8	8/8	8/8	-	-	2/8 (25%)