Commentaire de travail de BS Lee et al., pp. 291

Ban Seok Lee, Junghee Ryu, Sang Hyub Lee, Min Geun Lee, Sang Eon Jang, Jin-Hyeok Hwang, Ji Kon Ryu, Sang-Hwan Do, Yong-Tae Kim. Midazolam with meperidine and dexmedetomidine vs. midazolam with meperidine for sedation during ERCP: prospective, randomized, double-blinded trial.

La sédation en endoscopie digestive est un sujet d’intérêt majeur et complexe. Il faut trouver le meilleur compromis entre une sédation suffisamment profonde pour le bon déroulement des examens et un risque minimal pour le patient. Cette étude de Lee et al. comparait 2 combinaisons de drogues pour la sédation en CPRE. Il s’agissait d’une part de l’association classique intraveineuse, midazolam (benzodiazépine hypnotique)/mépéridine (opioïde antalgique) (MM) et d’autre part de cette même association à laquelle s’ajoutait la dexmédétomidine (agoniste puissant des récepteurs alpha2 adrénergiques) (MMD) qui possède un effet synergique sans augmentation du risque de dépression respiratoire.

Les patients (ASA I – III, âgés de 20 à 80 ans, à l’exclusion des obèses morbides et des femmes enceintes ou allaitantes) ayant une CPRE diagnostique ou thérapeutique, étaient inclus. Le début de la sédation commençait 15 minutes avant l’introduction du duodénoscope. Il s’agissait pour tous les patients de l’injection intraveineuse en bolus de midazolam (0,06 mg/kg) et de 50 mg de mépéridine (25 mg si > 65 ans) et en cas de sédation insuffisante d’injections supplémentaires de midazolam en bolus de 1 mg (doses maximales 10 mg) et de 25 mg de mépéridine 1 fois. Le groupe MMD recevait en plus, la dexmédétomidine (1 microg/kg/h) en intraveineux continu durant toute la sédation. Le critère de jugement principal était le nombre de sédation réussie, définie par un score de sédation (Ramsay Sedation Scale, RSS) supérieur à 3 sans besoin d’injection supplémentaire de midazolam ou de mépéridine durant toute la procédure. Les critères de jugement secondaires étaient l’injection supplémentaire de drogues, les temps de procédure/de décharge, la douleur et la satisfaction durant la CPRE évaluées par une échelle visuelle analogique. Les événements indésirables étaient une détresse respiratoire (fréquence respiratoire < 10/min et/ou désaturation < 90%) et/ou une détresse hémodynamique (TA systolique < 90 mmHg et/ou fréquence cardiaque < 50 bpm). Le recours à l’intubation orotrachéale et/ou la ventilation mécanique était considéré comme des événements indésirables sévères.

Au total, 116 patients étaient randomisés. Les caractéristiques initiales des 2 groupes étaient similaires (âge, genre, score ASA, difficulté de la CPRE). L’association MMD était supérieure avec 75,5 % des patients avec une sédation réussie contre 36,8 % pour l’association MM (p < 0,001). Tous les items secondaires étaient faveur du groupe MMD: moins d’injections supplémentaires de drogues pour le maintien d’une sédation optimale, un RSS significativement supérieur, un retour à conscience plus rapide, une douleur moindre et une satisfaction supérieure. Enfin, il y avait moins d’événements indésirables en particulier moins de désaturation (2 % vs 19 %, p < 0,05). Aucune détresse hémodynamique n’était constatée et aucune intubation orotrachéale n’était nécessaire.

Cette étude montre clairement la supériorité de l’association midazolam/mépéridine/dexmédétomidine sur l’association classique midazolam/mépéridine en termes d’efficacité et de sécurité. La méthodologie de cette étude est de bonne qualité et les critères de jugement très pertinents. Néanmoins, il existe un biais non négligeable qui est le délai de 15 minutes avant le début de la duodénoscopie qui pourrait diminuer l’efficacité de la stratégie classique MM par rapport à l’association MMD. Enfin, l’absence de comparaison à une sédation au propofol, plus efficace, est l’autre limite de ce travail.