Gastrointestinale Blutung

Risikostratifizierung der oberen gastrointestinalen Blutung mit einer Ösophaguskapsel (Chandran et al. Gastrointest Endosc 2013 [1])

Die aktuellen Leitlinien empfehlen bei akuter oberer Gastrointestinalblutung (OGIB) eine frühzeitige Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach Patientenaufnahme. Bei ausgewählten Hochrisikopatienten ist die Endoskopie dringlich und oft sofort erforderlich [2]. Die Risikobewertung für eine akute OGIB erfolgt nach dem Rockall-Score [3] und dem Glasgow-Blatchford-Score (GBS) [4], Der Rockall-Score kombiniert klinische Variable vor einer Endoskopie mit endoskopischen Befunden, um das Letalitätsrisiko vorherzusagen.

Der GBS verwendet nur präendoskopische klinische Parameter, um die Notwendigkeit einer Intervention zu bewerten. Er kann zuverlässig „Low-risk“-Patienten identifizieren: Patienten mit GBS 0, die keine stationäre Behandlung erfordern. In einer Multizenterstudie aus dem Vereinigten Königreich zeigte sich der GBS dem Rockall-Score bei der Vorhersage der Notwendigkeit einer endoskopischen oder chirurgischen Intervention überlegen (Fläche unter der ROC-Kurve 0,85 vs. 0,71; p < 0,001) [5]. Die Scores müssen aber für jedes Zentrum validiert werden. Wir validierten die Anwendung beider Scores prospektiv in einer großen Patientenkohorte mit akuter OGIB, um diejenigen zu identifizieren, die eine endoskopische Intervention benötigten [6]. Ein GBS von 1 oder größer wurde zur Abgrenzung der Hochrisikogruppe gewählt. Die Spezifität betrug nur 6,3 %, der positive Vorhersagewert 28,6 %. 4,6 % der Gesamtkohorte hatten einen Score von 0. Obwohl die Scores nützlich für die Identifizierung von „Low-risk“-Patienten und deren frühzeitige Entlassung sind, definieren sie keinen Grenzwert für die Notwendigkeit einer Notfallendoskopie; ihnen fehlt auch die Spezifität für die Vorhersage der Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention.

Eine Videokapselendoskopie (VCE) erlaubt eine „Real-time“-Diagnose von intraluminalem Blut und von Mukosaläsionen. Der endoskopische Nachweis von Blutungsstigmata in Schleimhautläsionen hat prognostische Bedeutung.

Es ist verständlich, warum die VCE bei der Patiententriage den Risikoscores überlegen ist. In einer blinden Multizenterstudie an 83 erwachsenen Patienten prüften Chandran et al. die Effektivität der Ösophagus-VCE bei der Identifizierung von „Low-risk“-Patienten mit akuter oberer GIB, die auf eine elektive ÖGD warten konnten [1].

Es wurde die Pillcam-ESO-Kapsel der ersten Generation (Given Imaging, Yogneam, Israel) eingesetzt. Vor der Kapselingestion wurde intravenös Metoclopramid appliziert. Insgesamt konnte durch VCE oder ÖGD in 75 % (62/83 Patienten) die Blutungsursache identifiziert werden. Die VCE identifizierte sie in 66 % (41 Patienten), die ÖGD in 89 % (55 Patienten).

Die Befunde beider Methoden stimmten in 55 % (34 Patienten) überein. Bei den VCE-Untersuchungen konnte in 55 % (44 Patienten) die Pars descendens duodeni dargestellt werden. Die VCE konnte 21 von 55 mit der ÖGD erhobene Befunde nicht darstellen (38 %). 7 Fälle resultierten aus der fehlenden Duodenumabbildung. Die Autoren führten die fehlende Darstellung des Duodenums auf die kurze Lebensdauer der Batterien der Ösophaguskapseln der ersten Generation zurück (1223 Sekunden). Bei 28 Patienten mit normalen ÖGD-Befunden identifizierte die VCE wichtige Befunde: Mallory-Weiß-Läsion, Magenerosion, Angiodysplasie des Duodenums, Erosionen und ein ulzerierter Polyp im Jejunum. 4 Befunde führten zu einem Blutungsrezidiv und erforderten wiederholte stationäre Behandlungen. Bei 44 Patienten mit adäquater Darstellung des Duodenums durch die Kapsel identifizierte sie 23 „Low-risk“-Befunde (Forrest-III-Läsionen) unter 25 mit der ÖGD nachgewiesenen Läsionen. Nur 4 dieser Läsionen waren aufgrund ihres GBS für eine ambulante ÖGD geeignet. Die Autoren weisen darauf hin, dass die VCE dadurch Gesundheitskosten spart, dass sie mehr „Low-risk“-Patienten für eine ambulante ÖGD identifiziert.

Die Studie bestätigt die potenziellen Vorteile, die der Einsatz der VCE gegenüber Scores für die Triage von „Low-risk“-Patienten für die ambulante ÖGD bietet. Um die Kosten für eine zusätzliche VCE-Untersuchung zu rechtfertigten, sollte die Sensitivität bei der Diagnose von „Low-risk“-Läsionen zuverlässig hoch sein. Für diesen Zweck ist die Ösophaguskapsel der ersten Generation nicht ideal. Die Kapsel sollte zuverlässig den Pylorus passieren und eine adäquate Abbildung des Duodenums gewährleisten. Nicht unerwähnt sollte die Kompetenz in der VCE-Interpretation bleiben, über die die Notaufnahme verfügen müsste.

• Literatur

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