Zusammenfassung
Mit der Einführung des Morbi-RSA durch die Gesundheitsreform 2007 sind die Einnahmen
der Krankenkassen an die Morbiditätsinformationen der ärztlichen Versorgung gekoppelt
worden. Im ambulanten Vertragsarztbereich sind neben den Arzneimittelverordnungen
die Diagnosen für die Messung der Morbidität ausschlaggebend. Damit ist eine hohe
Kodierqualität der wesentliche Erfolgsfaktor für eine morbiditätsgerechte Allokation
der Beitragsgelder. Ziel dieser Untersuchung war es, anhand der Verwendung von Zusatzkennzeichen
die Kodierqualität zu beurteilen und eventuelle Handlungsfelder zu identifizieren.
Im Fokus der Auswertung stand die Verwendung der „Zustand nach“-Diagnosen. Für die
Jahre 2007–2010 wurden für rund 2,7 Mio. Versicherte der AOK PLUS und ca. 11 Tsd.
Vertragsärzte in Sachsen und Thüringen ungefähr 350 Mio. Diagnosen ausgewertet. Beurteilt
wurde die Kodierqualität anhand der individuellen Diagnosedokumentation des Vertragsarztes,
die über die neunstellige LANR auf die Facharztgruppe aggregiert wurde. Die gesicherten
Diagnosen stiegen seit 2007 kontinuierlich an. Konstant verhielten sich die Fallzahlen
der Verdachts- und Ausschlussdiagnosen. Erhebliche Defizite in der Kodierqualität
wurden bei der Dokumentation von Folgezuständen identifiziert. Insbesondere die Fachärzte
in hausärztlicher Tätigkeit verwendeten den Akutdiagnoseschlüssel mit dem Zusatzkennzeichen
Z anstatt der Diagnose des Folgezustandes mit dem Zusatzkennzeichen G. Dies hat erhebliche
Auswirkungen auf die krankheitsspezifische Kostenermittlung des Morbi-RSA, denn hierfür
werden nur gesicherte Diagnosen erfasst.
Abstract
As a part of the health care reform 2007 the German risk structure compensation scheme
was extended so as to connect the financial cash flow towards the payers to morbidity
information from ambulatory care. Within this context, morbidity information consists
of prescriptions as well as coded ambulatory diagnoses. Accordingly, a high quality
of coding is essential for a morbidity compatible allocation of funds. The aim of
this study was to evaluate coding quality via qualifying characters as well as to
identify future challenges. It focuses on diagnoses which are qualified as “assured”
or “post-treatment” from about 350 million diagnoses of about 11 k practitioners’
treatment of 2.7 million AOK PLUS insurants in Saxony and Thuringia during the years
2007–2010. The practitioners’ documented diagnoses were aggregated within several
groups according to the code of specialisation which is attached to the practitioner’s
9-digit lifelong identification number (LANR). As a result, the number of “assured”
diagnoses generally rose from year to year. Furthermore, diagnoses marked as “assumption”
or “exclusion” remain constant over time. We identified a lack of diagnosis coding
precision regarding the condition after certain medical events. In particular, general
practitioners tend to use diagnosis codes qualified as “post-treatment” instead of
using correct “assured” diagnoses qualified for conditions after certain events. Consequently,
we expect adverse effects evaluating the cost of diseases as only “assured” diagnoses
are considered within the risk transfer compensation scheme.
Schlüsselwörter Kodierqualität - Zusatzkennzeichen - Morbi-RSA - Sekundärdaten - Morbidität - ICD-10-GM
Key words coding quality - qualifying characters - risk structure compensation scheme - secondary
data - morbidity - ICD-10-GM
