Analyse der ambulanten Kodierqualität in Sachsen und Thüringen anhand von Leistungsdaten der AOK PLUS – die Verwendung des Zusatzkennzeichens „Z“ in der Diagnosedokumentation

Zusammenfassung

Mit der Einführung des Morbi-RSA durch die Gesundheitsreform 2007 sind die Einnahmen der Krankenkassen an die Morbiditätsinformationen der ärztlichen Versorgung gekoppelt worden. Im ambulanten Vertragsarztbereich sind neben den Arzneimittelverordnungen die Diagnosen für die Messung der Morbidität ausschlaggebend. Damit ist eine hohe Kodierqualität der wesentliche Erfolgsfaktor für eine morbiditätsgerechte Allokation der Beitragsgelder. Ziel dieser Untersuchung war es, anhand der Verwendung von Zusatzkennzeichen die Kodierqualität zu beurteilen und eventuelle Handlungsfelder zu identifizieren. Im Fokus der Auswertung stand die Verwendung der „Zustand nach“-Diagnosen. Für die Jahre 2007–2010 wurden für rund 2,7 Mio. Versicherte der AOK PLUS und ca. 11 Tsd. Vertragsärzte in Sachsen und Thüringen ungefähr 350 Mio. Diagnosen ausgewertet. Beurteilt wurde die Kodierqualität anhand der individuellen Diagnosedokumenta­tion des Vertragsarztes, die über die neunstellige LANR auf die Facharztgruppe aggregiert wurde. Die gesicherten Diagnosen stiegen seit 2007 kontinuierlich an. Konstant verhielten sich die Fallzahlen der Verdachts- und Ausschlussdiagnosen. Erhebliche Defizite in der Kodierqualität wurden bei der Dokumentation von Folgezuständen identifiziert. Insbesondere die Fachärzte in hausärztlicher Tätigkeit verwendeten den Akutdiagnoseschlüssel mit dem Zusatzkennzeichen Z anstatt der Diagnose des Folgezustandes mit dem Zusatzkennzeichen G. Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die krankheitsspezifische Kostenermittlung des Morbi-RSA, denn hierfür werden nur gesicherte Diagnosen erfasst.

Abstract

As a part of the health care reform 2007 the German risk structure compensation scheme was extended so as to connect the financial cash flow towards the payers to morbidity information from ambulatory care. Within this context, morbidity information consists of prescriptions as well as coded ambulatory diagnoses. Accordingly, a high quality of coding is essential for a morbidity compatible allocation of funds. The aim of this study was to evaluate coding quality via qualifying characters as well as to identify future challenges. It focuses on diagnoses which are qualified as “assured” or “post-treatment” from about 350 million diagnoses of about 11 k practitioners’ treatment of 2.7 million AOK PLUS insurants in Saxony and Thuringia during the years 2007–2010. The practitioners’ documented diagnoses were aggregated within several groups according to the code of specialisation which is attached to the practitioner’s 9-digit lifelong identification number (LANR). As a result, the number of “assured” diagnoses generally rose from year to year. Furthermore, diagnoses marked as “assumption” or “exclusion” remain constant over time. We identified a lack of diagnosis coding precision regarding the condition after certain medical events. In particular, general practitioners tend to use diagnosis codes qualified as “post-treatment” instead of using correct “assured” diagnoses qualified for conditions after certain events. Consequently, we expect adverse effects evaluating the cost of diseases as only “assured” diagnoses are considered within the risk transfer compensation scheme.

Schlüsselwörter

Kodierqualität - Zusatzkennzeichen - Morbi-RSA - Sekundärdaten - Morbidität - ICD-10-GM

Key words

coding quality - qualifying characters - risk structure compensation scheme - secondary data - morbidity - ICD-10-GM

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