EUS-geführte Gastroenterostomieanlage mit Axiosstent zur palliativen Versorgung einer biliären Obstruktion bei Pankreaskarzinom

Wir berichten über eine 69-jährige Patientin, die sich 6/2011aufgrund eines Pankreaskopfkarzinoms einer Operation nach Kausch-Whipple unterzogen hatte. Die Rekonstruktion erfolgte mittels Omegaschlinge mit Pankreatikojejuno- und Hepaticojejunostomie. Die postoperative Klassifikation ergab Stadium pT3, pN1, cM0, G2, R0. Bis 12/2011 erhielt die Pat. eine additive Chemotherapie mit Gemcitabine (1.000 mg/qm KÖF).

3/2012 stellte sich die Pat. erstmals mit obstruktivem Ikterus und Cholangitis bei uns vor. Labor bei Aufnahme: Leukos: 11,1/nl, CRP: 89,2 mg/l, Bilirubin 10,2 mg/dl, AP 486 U/l, GGT 792 U/l, CEA 11,8 µg/l (< 3), CA 19 – 9 3 U/l (< 37).

Als Ursache des Ikterus zeigte sich eine durch Punktion gesicherte lokale Peritonealkarzinose im Bereich der zuführenden Schlinge ca. 10 cm distal der Hepaticojejunostomie mit Aufstau von Galle, Pankreas- und Dünndarmsekret. Die zuführende Schlinge proximal der PC bis 4 cm, verbliebener DHC bis 14 mm und intrahepatische Gallengänge bis 4 mm dilatiert.

Endoskopisch war die zuführende Schlinge infolge fixierter Knickbildung unzureichend intubierbar. Ursächlich a.e. PC und/oder Adhäsionen. Daher erfolgte die Versorgung perkutan-transhepatisch am 30.0.12 mit intern-externer Drainage. Als problematisch erwies sich in der Folge der erhebliche – und enterale nicht ausreichend kompensierbare – Flüssigkeitsverlust über die Yamakawadrainage, der zu einem manifesten prärenalen Nierenversagen führte. Eine Sondierung der Tumorstenose in der zuführenden Schlinge von perkutan gelang weder drahtgeführt noch cholangioskopisch.

Als einzige Option zur internen Ableitung von Galle, Pankreas- und Dünndarmsekret sahen wir neben der operativen Revision, die EUS-geführte Einlage eines Axios-Stents (Vollgecoverter selbstexpandierender Metallstent; AXS-10 – 10, Fa. Xlumena Inc., 453 Ravendale Drive, Mountain View, CA 94043, USA) vom Magen in die zuführende Schlinge mit Schaffung einer Gastroenterostomie an.

Am 30.4.2012 erfolgte EUS-geführt die Stenteinlage (Darstellung der dilatierten Dünndarmschlinge, Punktion mit 19 G-Echotipnadel, Darstellen mit Kontrastmittel, Einbringen Jagwire, Öffnung des Zugangsweges mit dem 10 Fr.-Zystostom, Extraktion, Wechsel auf Axiostent-System. Freisetzen des Distalendes unter Röntgenkontrolle, Rückzug und Freisetzen des proximalen Endes, endoskopische Lagekontrolle mit GIF XP 160 mit Eingehen in den Dünndarm durch den Stent: es zeigt sich eine korrekte Lage, die Yamakawa ist erkennbar). Postinterventionell passagere milde gallige Peritonitis, Besserung binnen zweier Tage unter konservativer Therapie.

Ergebnis: Pat. biliär vollständig entstaut, Yamakawa konnte stillgelegt werden, Pat. lehnte Extraktion ab. Labor bei E am 7.5.12: Leukos 7,6/nl, CRP 26,8 mg/l, Bilirubin 1,5 mg/dl, AP 155 U/l, GGT 215 U/l.