Implementierung: die gemeinsame Herausforderung von Forschenden und Praktizierenden

Der Kongress, den ich gerade besuchte, hatte bei mir eine Mischung aus Begeisterung und Frustration ausgelöst, wie das übrigens schon bei anderen Kongressen der Fall war. Einfach gesagt, ging es darum, dass der Weg der faszinierenden Ergebnisse in die Praxis sehr steinig ist. Der Grund für die gemischten Gefühle wurde während des Kongresses in einer Diskussion zwischen Forschenden und Praktikern konkret thematisiert.

Vom 23.–25. August fand in Nottwil in der Schweiz das 4. Symposium Pain, Mind and Movement statt. Organisiert wurde der Kongress als Satellitensymposium des 14. World Congress on Pain in Milano in Zusammenarbeit mit der Swiss Association for the Study of Pain (SASP). Das Kongressthema Pain, Mind and Movement steht der Physiotherapie sehr nahe. Die Bewegung nimmt in unserem Beruf einen wichtigen Platz ein. Zentralneurologische, psychologische und soziale Faktoren und Prozesse erhalten zunehmend Aufmerksamkeit in Praxis, Lehre und Forschung der Physiotherapie. Die Themen wurden auch beim Kongress vielseitig beleuchtet. Neben Schmerzverarbeitung, Chronifizierung, Angstvermeidungsverhalten und Coping gab es auch Beiträge über Veränderungen der motorischen Kontrolle im ZNS, der Muskelkoordination und der Bewegungsausführung.

Während der letzten Jahre entwickelten Forschende mehrere neue Schmerz- und Bewegungstheorien aus psychologischer, neurophysiologischer und physiotherapeutischer Sicht. Die Forschenden betrachten ihre Themenbereiche aus ihren jeweiligen Perspektiven. Theorien im Bereich Pain, Mind and Movement wurden entwickelt, empirisch überprüft und daraufhin angepasst. Ich war von einigen Ideen ehrlich recht beeindruckt und begeistert. Einerseits kann die Entwicklung als Beweis dafür interpretiert werden, dass die Komplexität der Thematik Schmerz, Geist und Bewegung zunehmend besser berücksichtigt wird. Andererseits lösten die Beiträge eine heftige Diskussion zwischen Wissenschaftlern und Praktikern über die Frage aus, wer die neuen Erkenntnisse aus der Forschung in die Praxis umsetzt. Die Implementierung scheint sowohl die Forschenden als auch die Praktiker zu überfordern. Nur wenige Forschungsgruppen haben einen starken Praxisbezug.

Warum fokussieren sich die Forschungsgruppen auf Teilgebiete, und warum gibt es so viele Theorien, die man doch so gern in eine einzige vereinen möchte? Aus wissenschaftslogischer und auch erkenntnistheoretischer Sicht ist es nicht möglich, alle Aspekte einer komplexen Problematik wie einer chronischen Erkrankung im Rahmen der Forschung gleichzeitig zu erfassen. Deshalb fokussieren sich die unterschiedlichen Forschergruppen aus ihrer jeweiligen Perspektive auf Teilgebiete. Da die Anwendungsbedürfnisse unterschiedlich sind, benötigen wir für die Forschung und die Praxis auch unterschiedliche theoretische Modelle. Diese können jeweils breiter und eher allgemein oder sehr spezifisch und detailliert sein. In der Forschung brauchen wir für die Hypothesenbildung und die Zusammensetzung der erzielten Ergebnisse Theorien, die über die jeweiligen Teilgebiete hinausreichen. Das biopsychosoziale Modell wurde unter anderem in Publikationen von Engel [1] und Waddell et al. [4] vorgestellt. Auch die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; [5]) ist in der Physiotherapie als umfassende Theorie bekannt, aber ungeeignet, um Teilgebiete mit hinreichender Detaillierung darzustellen.

Eine wichtige Hürde für die Implementierung der Forschungsergebnisse ist ihre Umwandlung in praktikable Anwendungen und deren Einführung in die Praxis. Dabei scheinen mir 3 Aspekte besonders wichtig, die ich hier beleuchten möchte: (1) die Auswahl klinisch relevanter Forschungsergebnissen zur Integration in das Versorgungsangebot, (2) die Entwicklung von praxistauglichen Umsetzungen der Forschungsergebnisse und (3) die flächendeckende Einführung in die Praxis der Gesundheitsversorgung.

In Zusammenhang mit Punkt 1 (Auswahl von Forschungsergebnissen in das Versorgungsangebot) möchte ich einige klinisch relevante Aspekte der Versorgung von Patienten mit Rückenschmerzen nennen. A) Die Behinderung im Alltag muss standardisiert erfasst werden. Auf ihre Verbesserung richten sich unsere Behandlung und das Interesse der Betroffenen. B) Spezifische Ursachen von Rückenschmerzen, wie etwa eine radikuläre Kompression mit neurologischen Ausfällen, müssen klinisch richtig diagnostiziert und gezielt behandelt werden. C) Emotionale Aspekte des Schmerzerlebens verstärken Angstvermeidungsverhalten und können der Physiotherapie und der Steigerung des Aktivitätsniveaus als Barriere im Wege stehen. D) Angstbezogene Überzeugungen beeinflussen stark den Verlauf einer chronischen Erkrankung. Der Fear Avoidance Beliefs Questionnaire [4] erfasst diese Überzeugungen in Zusammenhang mit Rückenschmerzen. E) Viele Patienten mit lang anhaltenden Schmerzen leiden unter depressiven Verstimmungen oder Depressionen. Hinweise darauf müssen auch in der Physiotherapie erkannt werden, damit die Betroffenen bei Bedarf an einen Spezialisten weiterverwiesen werden können. Diese Aufzählung ist nicht abschließend und ließe sich noch vielfältig erweitern.

Ein gutes Beispiel für Punkt 2 (die Entwicklung einer praxistauglichen Umsetzung der Forschungsergebnisse) ist das Start Back Tool, ein Screening-Fragebogen [3]. Zur Einschätzung des Chronifizierungsrisikos bei Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen beantworten die Patienten zu jedem der vorher genannten Themen eine Frage. Der Fragebogen ist sehr kurz und scheint in der Hinsicht eine wichtige Anforderung der Praxis zu erfüllen: geringer zeitlicher Aufwand und somit für den Gebrauch im hektischen Alltag geeignet. Zudem ist eine breite Anwendbarkeit gegeben. Ob das Screening auch zu einer verbesserten Versorgung führt, wird ein laufendes Forschungsprojekt der Britischen Gruppe zeigen [2].

Punkt 3 (die flächendeckende Einführung) ist der logische nächste Schritt, auf den ich hier nicht näher eingehen will.

Meine Frustration betraf die Unklarheit darüber, ob Forschende oder Praktizierende für die Implementierung zuständig sind. Das Start Back Tool ist ein Beispiel einer Lösung, die von Forschenden und Praktizierenden gemeinsam im Rahmen der anwendungsorientierten Forschung entwickelt wird. Besonders im Bereich der chronischen Erkrankungen, deren Behandlung uns in Zukunft zunehmend in Anspruche nehmen wird, wird die Implementierungsforschung von wachsender Bedeutung sein.

• Literatur

• 1 Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980; 137: 535-544
• 2 Hay EM, Dunn KM, Hill JC et al. A randomised clinical trial of subgrouping and targeted treatment for low back pain compared with best current care. The STarT Back Trial Study Protocol. BMC Musculoskelet Disord 2008; 22 (09) 58
• 3 Hill JC, Dunn KM, Main CJ et al. Subgrouping low back pain: a comparison of the STarT Back Tool with the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Eur J Pain 2010; 14: 83-89
• 4 Waddell G, Newton M, Henderson I et al. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993; 52: 157-168
• 5 World Health Organization (WHO). Towards a common language for functioning, disability and health. Geneva: World Health Organization; 2002