Rechtzeitige Endoskopie – Ermöglicht sie ein kosteneffektives Management der akuten oberen gastrointestinalen Blutung?

Die Endoskopie spielt eine Hauptrolle beim Management der akuten oberen gastrointestinalen Blutung (OGIB), da sie effektiv die Rezidivblutungsrate, die Notwendigkeit einer Operation und die Mortalität reduziert [1].

Im Verlaufe der Jahre wurden diverse Versuche unternommen, die beste Kombination von Peri- und Intraendoskopie-Prozeduren („Wie“ endoskopieren?) herauszufinden und die Frage zu bearbeiten, „Wann“ und „Wen“ endoskopieren?, um eine kosteneffektive Krankenversorgung zu gewährleisten. Der Nutzen einer sehr frühen Endoskopie wird infrage gestellt, da sie zusätzliche Risiken und besondere organisatorische Anforderungen und zusätzliche Kosten verursachen kann.

Hier besteht offenbar Verbesserungsbedarf. Auch die Gruppe, die die recht aktuellen Empfehlungen zum Management der akuten, nicht varikösen oberen gastrointestinalen Blutung erarbeitet hat [2], war nur zu folgender Empfehlung in der Lage, „die Endoskopie ist für die Mehrzahl der Patienten innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsbeginn zu empfehlen“ und „Prognose-Scores zur Bewertung des Rezidivblutungs- und Letalitätsrisikos“ sollten Anwendung finden.

2001 fand eine Übersicht [3] nur 3 randomisierte Studien, in denen die frühe Endoskopie die untersuchte Intervention war. Wegen heterogener Einschlusskriterien und Definitionen einer frühen Endoskopie (sofortige Endoskopie bis 24-Stunden-Intervall) wurde ihnen nur eine geringe methodische Qualität zugestanden. Die Autoren der Übersicht schlussfolgerten auf der Grundlage von Beobachtungsstudien und prospektiven unkontrollierten Studien, dass bei Hochrisiko-Patienten (ihre Definition variierte auch in den Studien) die Rezidivblutungsraten und die Notwendigkeit einer operativen Therapie reduziert werden konnten, die Mortalität aber unverändert blieb. Sie empfahlen gut geplante und überwachte Studien. Seither wurden zumindest in 2 randomisierten Studien [4] [5] Endoskopien innerhalb von 12 Stunden mit Endoskopien innerhalb von 12 – 24 Stunden verglichen. Dabei konnte keine signifikante Reduktion der Rezidivblutungsrate, der Operationsfrequenz und der Mortalität nachgewiesen werden. Es hat den Anschein, dass alle Bemühungen, den besten Zeitpunkt für eine Endoskopie zu ermitteln, von den Unterschieden in der Routinepraxis und der Art der behandelten Patienten beeinflusst werden. Die beste Evidenz haben wahrscheinlich Studien mit sehr gut definierten Standardkriterien und Prozeduren. Es stellt sich die Frage: Sollten wir von der Schlussfolgerung von 2001 „je eher, je besser“ zum Konzept einer „rechtzeitigen Endoskopie“ übergehen und gibt es Studien, die diese Frage beantworten?

Im Beitrag von Jairath et al. [6] wurden die Ergebnisse prospektiver Erhebungen in 212 britischen Krankenhäusern publiziert. Die Studie untersucht bei 4478 Patienten mit akuter, nicht variköser oberer gastrointestinaler Blutung, ob vom Zeitpunkt der oberen gastrointestinalen Endoskopie die Rezidivblutungsrate, die Notwendigkeit für eine Operation sowie die Sterblichkeit abhängen. Es ließ sich kein Einfluss auf die Sterblichkeit oder die Operationsfrequenz nachweisen. Eine frühzeitige Endoskopie verbesserte aber die Effektivität der Patientenbetreuung: Es wurde eine deutliche Reduktion der risikoadjustierten Hospitalisierungsdauer sowie eine potenzielle Blutungskontrolle bei Hochrisiko-Patienten beobachtet. Dies könnte den Routine-Einsatz einer frühzeitigen Endoskopie mit potenziellen Vorteilen unterstützen, in Übereinstimmung mit früheren Berichten, die eine signifikante Reduktion der Hospitalisierungsdauer durch frühzeitige Endoskopie bei allen Risikogruppen zeigten [7]. Es zeigte sich ebenfalls, dass eine frühzeitige Endoskopie (innerhalb < 24 h) bei Hochrisiko-Patienten zur Reduktion der Rezidivblutungsrate zu führen scheint. Deshalb scheint es vernünftig, das Konzept der frühzeitigen Endoskopie unter Berücksichtigung des Patientenrisikos hinsichtlich Rezidivblutung und anderer Kriterien für die Qualität der Behandlung einem Konzept der „rechtzeitigen Endoskopie“ anzupassen.

Derartige Studien mit großen Patientenzahlen – wenn sie denn valide sind – könnten die uneinheitlichen Resultate früherer „Single-center“-Studien mit kleinen Patientenzahlen oder nicht randomisiertem Vorgehen klären. Sie werden die Diskussion potenzieller Nachteile von Studien und Berichten aus der klinischen Praxis erleichtern und zu weiterführenden Studien und Verbesserungen anregen. In der vorliegenden Publikation erfolgte bei 50 % der Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung die Endoskopie nach 24 Stunden. Es werden keine klaren Kriterien für eine Bluttransfusion mitgeteilt. Möglicherweise wurden auch die Ressourcen nicht adäquat eingesetzt: Endoskopische Therapie in 5 % bei Läsionen mit niedrigem Risiko (zu viel??) oder 61 % der Hochrisiko-Läsionen (zu wenig??). Dies könnte durch eine unterschiedliche Definition von Risikofaktoren verursacht sein.

Die aktuellen Empfehlungen [1] beinhalten diverse Vorschläge zur Anwendung pharmakologischer und endoskopischer Methoden, aber kein Statement zum Betreuungs-Management dieser Patienten wie Zugang zum Gesundheitssystem, Trainingsanforderungen und Kompetenz des Notfallteams. Auch benötigen wir Standards, wie sie Spiegel bereits 2001 forderte [2].

In einer anderen, sehr wichtigen Arbeit präsentieren de Groot et al. [8] den zweiten Teil des Behandlungskonzepts der rechtzeitigen Endoskopie. Die Autoren fassen 16 zwischen 1987 und 2009 publizierte Studien, die verschiedene Scores beschreiben, zusammen. Alle Scores berücksichtigen präendoskopische Variable, 5 auch endoskopische Merkmale, mit dem Ziel, unterschiedliche klinische Resultate der oberen gastrointestinalen Blutung vorherzusagen. Zu erwähnen ist die beträchtliche Heterogenität, das Fehlen einer externen Validierung und von Ergebnisanalysen für diese Scores. Als Variable wurden am häufigsten berücksichtigt: Komorbidität (11 Studien), Herzfrequenz (5 Studien), Alter (5 Studien). Die Autoren waren in der Lage, spezifische Scores von guter oder hoher methodischer Qualität, prädiktivem Wert und externer Validierung für unterschiedliche Behandlungsergebnisse vorzuschlagen. Zu begrüßen wäre ein Score, der alle Behandlungsergebnisse unter Einschluss unterschiedlicher „cut offs“ berücksichtigt. Berücksichtigt werden müsste auch die adäquate Ableitung und Validierung unterschiedlicher Bedingungen mit der Zeit bis zur Endoskopie und allen anderen klinischen und organisatorischen Kriterien für die Behandlungsergebnisse.

Wir könnten deshalb schlussfolgern, dass bei rechtzeitigem Einsatz der Endoskopie eine Verbesserung aller wichtigen Behandlungsergebnisse und ein Reduktion der Behandlungskosten bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung erzielt werden könnte.

Trotz allem benötigen wir mehr diesbezügliche Studien, besonders wenn sie den gesamten Behandlungsprozess erfassen. Ihre Resultate werden sich in Abhängigkeit unterschiedlicher Betreuungsbedingungen einschließlich des Anteils von Hochrisiko-Patienten bei der Akutbetreuung, der Anwendung der Betreuungsstandards und resultierender Kosten gestalten.

• Literatur

• 1 Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ et al. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-148
• 2 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ et al. for the International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-113
• 3 Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001; 161: 1393-1404
• 4 Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB et al. Urgent vs elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004; 60: 1-8
• 5 Lin HJ, Wang K, Perng CL et al. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 267-271
• 6 Jairath V, Kahan BC, Logan RFA et al. Outcomes following acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in relation to time to endoscopy: results from a nationwide study. Endoscopy 2012; 44: 723-730
• 7 Lim LG, Ho KY, Chan YH et al. Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high-risk but not low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2011; 43: 300-306
• 8 de Groot NL, Bosman JH, Siersema PD et al. Prediction scores in gastrointestinal bleeding: a systematic review and quantitative appraisal. Endoscopy 2012; 44: 731-739