Segmental mediolytische Arteriopathie – Ursachenforschung bei unter 60-jährigen Patienten mit Aneurysmen und Dissektionen

Zusammenfassung

Hintergrund: Nicht arteriosklerotische Aneurysmen, Rupturen und Dissektionen der arteriellen Gefäße sind eine seltene Krankheitsentität. In Fallbeschreibungen findet man eine morphologische Gemeinsamkeit, die sich als segmental mediolytische Arteriopathie (SMA) beschreiben lässt.

Fragestellung: Lassen sich aus einer Gruppe von 16 Patienten und anhand einzelner Berichte in der Literatur weitere morphologische Parallelen finden, die Hinweise auf die Pathogenese beinhalten?

Material und Methoden: In einer prospektiven Prognosestudie wurden vom 01. 01. 2008 bis zum 31. 10. 2011 16 Patienten in die Datenbank eingepflegt, die sich entweder mit einer akut lebensbedrohlichen Blutung bzw. Organischämie oder mit einem sonografischen Zufallsbefund vorstellten. Einschlusskriterium war ein Alter unter 60 Jahren und fehlende, klinische Zeichen einer Arteriosklerose bei Aneurysma und/oder Dissektion. Es handelt sich dabei um 13 Männer und 3 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 44 (28–59) Jahren. Die Lokalisation der Aneurysmen war variabel mit zentraler, peripherer und renoviszeraler Lage. Neben der bildgebenden Diagnostik, wie z. B. Ultraschall und CT-A, war die Erhebung eine Familienanamnese und der Ausschluss von Differenzialdiagnosen von Relevanz. Die entnommenen 8 Präparate konnten histomorphologisch und immunhistochemisch aufgearbeitet werden. Bestimmt wurden Metalloproteinasen, CD-68 und die Expressionen von vSMC und vWF.

Ergebnisse: Eine positive, familiäre Anamnese ergab sich bei keinem Patienten; einschließlich eines zusätzlichen Screenings eines eineiigen Geschwisterpaars. Bindegewebsdegenerative, rheumatologische und vaskulitische Differenzialdiagnosen konnten ausgeschlossen werden. Ein humangenetisches Screening mit Einverständnis von 2 Patienten wurde durchgeführt. In den 8 entnommenen Präparaten fielen mediolytische Gefäßwandabschnitte auf, die bei allen fokal bis segmental konfluierten. Es konnte für alle Patienten gültig homogene Bilder gefunden werden. Hauptbefund war die von adventitiell ausgehende Aufhebung der Gefäßwandschichtung und Kapillareinsprossung. Assoziiert zur SMA fand sich bei allen Patienten eine bekannte oder neu aufgetretene arterielle Hypertonie.

Schlussfolgerung: Aufgrund der raren Diagnose einer SMA sollte im klinischen Alltag bei Patienten mit entsprechender Symptomatik daran gedacht werden. In Zukunft ist neben einer Zentrumsbildung für seltene Gefäßerkrankungen eine molekulargenetische Analyse erforderlich, um Assoziationen zur Hypertonie und zu arteriosklerotischen Aneurysmen als auch zur Typ-B-Dissektion der Aorta aufzudecken.

Abstract

Background: Complications deriving from arterial aneurysm and dissection without signs of atherosclerosis are rare clinical entities. In recent literature case reports show a descriptive similarity of pathological findings summarized as segmental arterial mediolysis (SAM).

Objective:The purpose of this study was to answer the question whether, among 16 patients suffering from SAM histological findings corresponded and assess causality.

Materials and Methods: In a prospective prognostic trial sixteen patients were enrolled between 1st January 2008 and 31st October 2011. Inclusion criteria were a lack of atherosclerosis, age under 60 and clinical findings. Most of these sixteen patients were treated as emergency cases of life-threatening blood loss or organ system ischemia. Thirteen of the patients were male, 3 female and their average age was 44 (28–59) years. Localisation of the segmental aneurysm or dissection showed a broad variability from central to renovisceral and peripheral lesions. Imaging diagnostics (e.g., US and CT-A) were complemented by exclusion of positive family history, connective tissue diseases and autoimmune or inflammative disorders. In 8 patients with open vascular reconstructions, it was possible to obtain a biopsy from the target lesion to analyse morphological and immunochemical expression levels (e.g., MMP1–12, vWF, vSMC or CD 68).

Results: None of the patients died nor had described familiar associations. Even the examination of twins with sCAD showed no coincidence. Differential diagnostic findings were excluded. All patients agreed to undergo human genetic screening. The 8 biopsy tissues showed homogeneously mediolysis with focal and increasingly confluent lesions. Main findings were that the vessel wall layering was destroyed and that capillarisation was initiated from the adventitial layer. Furthermore, all patients suffered from hypertension associated to the SAM, or developed it during surveillance.

Conclusion: SAM is a rare, life-threatening diagnosis and has to be taken into consideration in young patients with aneurysm and dissection of unusual locations. Rare vascular diseases should have a forum in future investigations which might highlight molecular genetic triggers and associated diseases, e.g., hypertension and aortic type B dissection.

Schlüsselwörter

SMA - Aneurysma - Dissektion - Hypertonie

Key words

SAM - aneurysm - dissection - hypertension

• Literatur

• 1 Slavin RE. Segmental arterial mediolysis: course, sequelae, prognosis, and pathologic-radiologic correlation. Cardiovasc Pathol 2009; 18: 352-360
• 2 Molloy ES, Langford CA. Vasculitis mimics. Curr Opin Rheumatol 2008; 20: 29-34
• 3 Müller AM, Kullmann HJ. Pulmonale segmentale mediolytische Arteriopathie. Pathologe 2006; 27: 152-158
• 4 Inada K, Maeda M, Ikeda T. Segmental arterial mediolysis: unrecognized cases culled from cases of ruptured aneurysm of abdominal visceral arteries reported in the Japanese literature. Pathol Res Pract 2007; 203: 771-778
• 5 Schönefeld E, Völker W, Torsello G. Segmental mediolytic arteriopathy (SMA) of central, visceral and peripheral vessels, a rare finding in a young patient. Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 745-749
• 6 Gaud S, Cridlig J, Claudon M et al. Segmental arterial mediolysis and renovascular hypertension. Nephrol Therapeut 2010; 6: 597-601
• 7 Inoue R, Hai L, Honda A. Pathophysiological implications of transient receptor potential channels in vascular function. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17: 193-198
• 8 Grond-Ginsbach C, Pjontek R, Aksay SS et al. Spontaneous arterial dissection: phenotype and molecular pathogenesis. Cell Mol Life Sci 2010; 67: 1799-1815
• 9 Michael M, Widmer U, Wildermuth S et al. Segmental arterial mediolysis: CTA findings at presentation and follow-up. AJR 2006; 187: 1463-1469
• 10 Keuleers S, Verbeken E, Sinnaeve P. Aortic dissection associated with segmental arterial mediolysis in polycystic kidney disease. Eur J Intern Med 2009; 20: e9-e11
• 11 Obara H, Matsumoto K, Narimatsu Y et al. Reconstructive surgery for segmental arterial mediolysis involving both the internal carotid artery and visceral arteries. J Vasc Surg 2006; 43: 623-626
• 12 Phillips CK, Lepor H. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage caused by segmental arterial mediolysis. Rev Urol 2006; 8: 36-40
• 13 Shimohira M, Ogino H, Sasaki S et al. Transcatheter arterial embolization for segmental arterial mediolysis. J Endovasc Ther 2008; 15: 493-497
• 14 Saracini C, Bolli P, Sticchi E et al. Polymorphisms of genes involved in extracellular matrix remodelling and abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2012; 55: 171-179
• 15 Giusti B, Saracini C, Bolli P et al. Genetic analysis of 56 polymorphisms in 17 genes involved in methionine metabolism in patients with abdominal aortic aneurysm. J Med Gent 2008; 45: 721-730
• 16 Liu O, Li J-R, Gong M et al. Genetic analysis of six SNPs in candidate genes associated with high cross-race risk of development of thoracic aortic aneurysms and dissections in Chinese Han population. Acta Pharmacol Sin 2010; 31: 1376-1380
• 17 Kato K, Oguri M, Kato N et al. Assessment of genetic risk factors for thoracic aortic aneurysm in hypertensive patients. Am J Hypertens 2008; 21: 1023-1027
• 18 Gretarsdottir S, Baas AF, Thorleifsson G et al. Genome-wide association study identifies a sequence variant within the DAB2IP gene conferring susceptibility to abdominal aortic aneurysm. Nature Genetics 2010; 42: 692-698