La dilatation de l'orifice de sphinctérotomie pour l'ablation de volumineux calculs biliaires est-elle possible dans le même temps endoscopique que la sphinctérotomie?

Orateur: G Donatelli

Introduction

La dilatation de l'orifice de sphinctérotomie (SE) a été proposée pour permettre l'ablation de volumineux calculs (diamètre >15mm) de la voie biliaire principale (VBP), le plus souvent après échec de l'extraction au ballonnet ou de la lithotritie. La dilatation est alors réalisée lors d'un deuxième cathétérisme de papille (CPRE). Le but de notre étude était d'évaluer la possibilité de réaliser une dilatation large de l'orifice de sphinctérotomie dans le même temps endoscopique, chez des patients présentant un ou plusieurs volumineux calculs de la VBP et des comorbidités justifiant de limiter le nombre et la durée des anesthésies.

Patients et Méthodes

D'avril 2009 à Septembre 2011, une dilatation de l'orifice de SE a été tentée chez tous les patients ayant un calcul >15mm au niveau de la VBP, démontré par une TDM ou une IRM avant l'endoscopie ou qui n'avait pu être enlevé par les méthodes classiques au décours de la SE. Les données cliniques, le stade ASA, l'indication de la CPRE et les caractéristiques des calculs découverts lors de la CPRE ont été enregistrés de manière prospective. La dilatation de l'orifice de SE était réalisée au moyen d'un ballonnet de type CRE (Boston Scientific, Nanterre). La dilatation de la VBP était effectuée pendant 30s au palier intermédiaire du ballonnet puis pendant 1min, au diamètre maximal choisi en fonction du diamètre de la VBP mesuré lors de l'opcification avant SE. Le(s) calcul(s) étaient ensuite enlevés au moyen d'une sonde de Dormia ou d'un cathéter à ballonnet classique. Les critères de jugement étaient la possibilité d'obtenir la vacuité de la VBP en fin d'examen, la durée de séjour du patient, l'évolution clinique et biologique le jour de la sortie et un mois plus tard et la survenue de complications.

Résultats

D'avril 2009 à septembre 2011, 22 patients (12 Femmes, 10 hommes) âgés de 77±14 ans (ext. 40–94 ans) avaient un ou plusieurs calculs >15mm, démontrés par une TDM ou une IRM (21 cas) ou non extraits par les méthodes classiques au décours de la SE (1 cas). La taille moyenne des calculs était de 17±3mm (ext. 15–25mm). 14 patients avaient plusieurs calculs. 10 patients étaient considérés ASA3 et 9 patients ASA IV pour l'anesthésie. Après SE, la dilatation a été réalisée jusqu'à un diamètre moyen de 16±2mm (ext 13,5–20mm). La vacuité de la VBP était vérifiée en fin d'examen chez tous les patients. La durée moyenne de séjour était de 9±7 jours (ext. 3–28). Les complications ont compris deux épisodes de pancréatite (Lipasémie >5N), traités médicalement et une cholangite conduisant à une intervention en urgence à J8, qui ne retrouvait pas de calcul au niveau de la VBP. Un patient (94 ans) est décédé à J1, d'une défaillance multiviscérale. A un mois, l'examen clinique et le bilan hépatique était normal chez les 20 autres patients.

Conclusion

La dilatation de l'orifice de sphinctérotomie (SE) au moyen d'un ballon de grand diamètre apparaît comme une méthode efficace pour le traitement endoscopique des calculs biliaires de grande taille chez des patients présentant des comorbidités empêchant la répétition des anesthésies pour CPRE. Cette dilatation peut être effectuée de manière sûre dans le même temps que la SE. Le diamètre du ballon de dilatation doit être adapté à la mesure du diamètre de la VBP réalisée sur les examens TDM ou IRM réalisés avant l'endoscopie.

Structure: Endoscopie – imagerie