La pose systématique d'une prothèse pancréatique après ampullectomie endoscopique réduit significativement le risque de pancréatite aiguë: étude rétrospective d'une série monocentrique de 107 patients

Introduction: La résection endoscopique est devenue le traitement de première intention des tumeurs débutantes de l'ampoule de Vater.La pancréatite aiguë (PA) représente le principal facteur de morbidité (18 à 21%) dans les séries multicentriques rétrospectives et prospectives françaises. Une étude de Harewood et al en 2005 était en faveur de la pose systématique d'une prothèse pancréatique (PP) à visée préventive. La série était cependant limitée (19 patients) et les résultats non significatifs en intention de traiter. Dans les séries françaises le seul facteur significatif de risque de PA était l'absence de symptômes. La question de l'intérêt de la pose systématique de PP après ampullectomie endoscopique reste donc posée.

Patients et Méthodes: De 1999 à 2009, nous avons enregistré systématiquement dans un fichier informatique les caractéristiques de 107 ampullectomies consécutives à l'anse diathermique, réalisées sur un centre par un opérateur expérimenté. Avant septembre 2002 (groupe 1) , le placement d'une PP était réservé aux patients présentant des symptômes pancréatiques (antécédent de PA, dilatation du canal de Wirsung (W)). Après septembre 2002 (groupe 2), et au vu des résultats de la première série multicentrique française, la décision était prise de mettre systématiquement en place une PP hormis en cas de pancréas divisum. Tous les patients ont eu un recueil prospectif de leurs caractéristiques et des complications immédiates. Ils étaient systématiquement revus 4 à 8 semaines après l'ampullectomie avec extraction de la PP.

Résultats: Le groupe 1 comptait 24 patients (12F/12H, âge moyen: 66 ans (33–72)). Les patients étaient symptomatiques dans 58% des cas (4 pancréatiques, 9 biliaires, 1 saignement). L'histologie finale était: ADK (n=7), DHG (n=4), DBG (n=9), autre (n=4). 5 patients ont bénéficié d'une prothèse pancréatique (pour dilatation du W: n=4, pour perforation rétropéritonéale: n=1). Les complications ont été: – PA: 25% (n=6), – perforation: 4% (n=1), – hémorragie: 8% (n=2). Parmi le groupe des patients ayant développé une PA, 1/6 avait bénéficié d'une prothèse pancréatique (différence non significative). Le groupe 2 comptait 83 patients (46F/37H, âge moyen: 64,5 ans (27–92)). Les patients étaient symptomatiques dans 34% des cas (4 pancréatiques, 23 biliaires, 1 saignement). L'histologie finale était: ADK (n=10), DHG (n=29), DBG (n=35), autre (n=9). 8 patients n'ont pas bénéficié d'une prothèse pancréatique (pancréas divisum: 5, difficulté technique: 3). Les complications ont été: – PA: 6% (n=5), – perforation: 0%, – hémorragie: 11% (n=9), – autre: 2% (n=2). Trois des patients ayant développé une PA avaient bénéficié d'une PP, 1 était un échec de pose, 1 avait un pancréas divisum. Le risque de PA était significativement augmenté en l'absence de pose de PP, aussi bien sur la série globale (7/27 vs. 4/80, χ²: p<0,01) qu'en intention de traiter (6/24 vs. 5/83, χ², p<0,05).

Conclusion: Cette série montre pour la première fois que la mise en place systématique d'une PP après ampullectomie endoscopique réduit significativement le risque de PA en intention de traiter. La pose d'une PP devrait maintenant être systématiquement effectuée après ampullectomie endoscopique.