Le traitement des sténoses pancréatiques réfractaires par prothèse métallique couverte peut-il se substituer au calibrage conventionnel par prothèse plastique dans la pancréatite chronique?

Introduction: La douleur est la principale indication du traitement endoscopique des lésions canalaires dans la pancréatite chronique. Le but est de réduire l'hyperpression intra-parenchymateuse et l'ischémie en drainant le canal pancréatique principal. La plupart des sténoses bénignes du canal pancréatique principal siègent au niveau de la tête du pancréas et sont généralement traitées par la pose itérative de prothèse plastique. Cependant, ce drainage conventionnel se solde par un échec technique dans environ 15% des cas et les douleurs persistent dans environ 19% des cas, en raison de sténoses canalaires persistantes. Récemment par analogie avec l'arbre biliaire, les prothèses auto-expansives métalliques totalement couvertes ont été utilisées dans le traitement des sténoses canalaires bénignes réfractaires de la pancréatite chronique. Actuellement, seules de rares études chez l'homme ont été rapportées dans la littérature.

Matériels et Méthodes: Nous rapportons une étude pilote prospective mono centrique de 9 patients présentant une pancréatite chronique calcifiante symptomatique (6d'origine alcoolique, 2d'origine idiopathique et 1 secondaire à un pancréas divisum) avec des lésions canalaires de type IV de la classification de Cremer. Sept de ces patients avaient présenté un échec du calibrage traditionnel par prothèse plastique (deux prothèses de 10F). La procédure comprenait la pose sous anesthésie générale, à l'aide d'un duodénoscope, d'une prothèse métallique auto-expansive totalement couverte de type „prothèse biliaire WallFlex TC„ de 8mm de diamètre dans le canal pancréatique principal pendant 6 mois.

L'objectif de cette étude était d'évaluer la faisabilité, l'efficacité et la morbidité de cette technique.

Résultats: La mise en place de ces prothèses métalliques auto-expansives totalement couvertes était techniquement possible chez tous les patients. Dans les suites immédiates du geste, 2 patients rapportaient des douleurs nécessitant des antalgiques de pallier II ou III. Les complications intrinsèques aux prothèses incluaient 2 migrations distales sans conséquence et 1 cas de mise en tension de l'arbre biliaire avec fièvre, cytolyse et cholestase anictérique transitoire et spontanément résolutif. Toutes les prothèses étaient retirées sans complication. Au terme de ce traitement, tous les patients avaient normalisé leur indice de masse corporelle, et 8 des 9 patients ne décrivaient plus de douleur. Seul un patient relatait des accès douloureux paroxystiques persistants nécessitant temporairement des antalgiques de pallier I et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. De plus, ce traitement permettait l'amélioration ou la disparition des sténoses canalaires pancréatiques chez l'ensemble des patients après un suivi moyen de 4 mois et le retrait, jusqu'alors impossible de volumineux calculs.

Conclusion: Cette étude française prospective, courte mais innovante, montre la faisabilité et l'efficacité du traitement des sténoses canalaires pancréatiques bénignes réfractaires par prothèses auto-expansives métalliques totalement couvertes dans la pancréatite chronique, au prix d'une faible morbidité. Ces résultats doivent cependant être confirmés par la réalisation d'une étude prospective, randomisée, plus large, multicentrique.