Langzeitergebnisse nach operativer Versorgung paraösophagealer Hernien – ist die alleinige anatomische Rekonstruktion ausreichend?

Hintergrund: Paraösophageale Hernien müssen aufgrund klinischer Beschwerden und wegen drohender Komplikationen operiert werden. Nach wie vor besteht ein Dissens bzgl. des operativen Zugangs und ob eine simultane Antireflux-Prozedur durchgeführt werden soll. Ob die Kardia zusätzlich mit einem Netz verstärkt werden soll, ist ebenfalls unklar.

Methode: Die Studie umfasst Daten von insgesamt 250 Patienten, welche konsekutiv innerhalb von 22 Jahren an einer paraösophagealen Hernie operiert wurden. 117 dieser Patienten konnten bezüglich des Langzeitergebnisses befragt und untersucht werden. Alle Patienten erhielten eine anatomische Rekonstruktion der Kardia ohne Verwendung eines Netzes; eine Fundoplikatio wurde nur bei präoperativ nachgewiesenem Reflux durchgeführt. Alle Daten wurden prospektiv dokumentiert. Die Nachsorge erfolgte durch ein Telefoninterview anhand eines standardisierten Fragebogens. Die Patientenzufriedenheit und der Gesundheitszustand wurden nach dem VISIC score klassifiziert. Alle Patienten mit einem VISIC score größer 1 wurden zudem mittels Gastroskopie, KM-Schluckuntersuchung, sowie pH- und Manometrie untersucht.

Ergebnisse: Die Mortalitätsrate betrug 1,4%, die Morbidität 9,4% 50 Patienten wurden konventionell, 67 laparoskopisch operiert. Das durchschnittliche Follow-up betrug 106 Monate (60–242). Die meisten Patienten (99/117) waren beschwerdefrei. Jeweils 2 Patienten berichteten leichte Dysphagie oder geringe Schmerzen. Keinerlei Unterschiede bezüglich der Beschwerden zeigten sich im Vergleich der offen und laparoskopisch operierten Kollektive. 11/117 Patienten wurden reoperiert, 3 Patienten wegen eines Rezidivs, 8 wegen einer Narbenhernie. Die Versorgung mit Fundoplikatio korrelierte signifikant mit dem präoperativen Nachweis von Reflux (p=0,01), aber nicht mit den postoperativen Schmerzen (p=0,382) oder mit Dysphagien (p=0,849). Laparoskopisch operierte Patienten konnten signifikant früher entlassen werden (p<0,01), die Operationszeiten waren vergleichbar (p=0,177).

Diskussion: Nach unseren Daten kann eine suffiziente Rekonstruktion der Kardia auch ohne Netz erreicht werden. Die Rezidivrate von 3/117 entspricht den Literaturangaben auch nach Netzrepair. Postoperative Refluxbeschwerden wurden nur in einzelnen Fällen gefunden, so dass eine Fundoplikatio meist überflüssig erscheint. Sie führte aber auch nicht zu Dysphagien oder einer reduzierten Patientenzufriedenheit. Zusammenfassend ist ein symptombezogenes Vorgehen mit bedarfsorientiertem Einsatz einer Fundoplikatio und unter Verzicht auf ein Netz die Methode der Wahl in der Therapie der paraösophagealen Hernie.