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DOI: 10.1055/s-0030-1271041
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
Kritische Ereignisse in der Notfallmedizin
Publication History
Publication Date:
10 June 2011 (online)
Kernaussagen
Fehler in der Medizin
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Medizin und im Speziellen die Notfallmedizin sind fehleranfällig. Behandlungsfehler gehören zu den häufigsten Todesursachen bei Patienten.
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Sowohl Arzt als auch Patient sind Opfer von Behandlungsfehlern. Diese sind in den meisten Fällen im System begründet und nicht das Verschulden einer einzelnen Person.
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Eine Vielzahl von Faktoren und das Versagen von Schutzmechanismen führen zum Auftreten eines Fehlers.
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Bevor es zu einem manifesten Fehler kommt, treten häufig Beinahezwischenfälle, sogenannte Critical Incidents, auf, die zu einer Schädigung des Patienten hätten führen können.
Critical Incident Reporting
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Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) bieten eine Möglichkeit, anonym, freiwillig, schnell und strukturiert über Zwischenfälle zu berichten.
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Mithilfe der Root Cause Analysis (RCA) versucht man, die dem Ereignis zugrunde liegenden Faktoren zu identifizieren. Im Rahmen der Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) lassen sich Fehler analysieren und ihre Auftretenswahrscheinlichkeit verringern. Wenn ein Schutzmechanismus das Auftreten eines Fehlers zu 100 % verhindert, spricht man vom Poka-Yoke-Prinzip.
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Aus der Datenbank www.cirs-nofallmedizin.de lassen sich wiederkehrende Fehlermuster ableiten und Vermeidungsvorschläge ableiten. Diese umfassen
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einen strukturierten Ablauf bei Anamnese, Untersuchung und Therapie,
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regelhafte Doppelkontrolle vor Medikamentenapplikation sowie
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eine verbesserte und standardisierte Kommunikation zwischen allen Mitgliedern der Rettungskette.
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Risikomanagement
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Das allgemeine Risikomanagement umfasst die 4 Schritte:
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Identifikation,
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Analyse,
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Bewältigung und
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Überwachung.
Zur Umsetzung eines jeden Prozessschrittes stehen verschiedene Vorgehensweisen wie CIRS, FMEA, RCA, statistische Analysen etc. zur Verfügung.
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CIRS ist ein wichtiger Bestandteil der Risikoidentifizierung und des Risikomonitorings. Jedoch ist ein sinnvolles Risikomanagement nicht allein mithilfe eines CIRS durchzuführen.
Literatur
- 1 Kohn L T, Corrigan J M, Donaldson M S. To err is human. Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 1999
- 2 Flanagan J C. The critical incident technique. Psychol Bull. 1954; 51 327-358
-
3 http://asrs.arc.nasa.gov/main.htm Stand 05.02.2011
- 4 O'Connor P, O'Dea A et al. A methodology for identifying human error in U.S. Navy diving accidents. Hum Factors. 2007; 49 214-226
- 5 Leape L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272 1851-1857
- 6 Cooper J B, Newbower R S et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiol. 1978; 49 399-406
- 7 Cooper J B, Newbower R S et al. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiol. 1984; 60 34-42
- 8 Allnutt M F. Human factors in accidents. Br J Anaesth. 1987; 59 856-864
- 9 Williamson J. Critical incident reporting in anaesthesia. Anaesth Int Care. 1988; 16 101-103
- 10 Wright B. Disasters: Critical incidents. Nurs Times. 1989; 85 34-36
- 11 Runciman W B, Sellen A et al. The Australian Incident Monitoring Study. Errors, incidents and accidents in anaesthetic practice. Anaesth Int Care. 1993; 21 506-519
- 12 Chopra V, Bovill J G et al. Reported significant observations during anaesthesia: a prospective analysis over an 18-month period. Br J Anaesth. 1992; 68 13-17
- 13 Hart G K, Baldwin I et al. Adverse incident reporting in intensive care. Anaesth Int Care. 1994; 22 556-561
- 14 Short T G, O'Regan A et al. Improvements in anaesthetic care resulting from a critical incident reporting programme. Anaesthesia. 1996; 51 615-621
- 15 Staender S, Davies J et al. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform. 1997; 47 87-90
- 16 Buckley T A, Short G et al. Critical incident reporting in the intensive care unit. Anaesthesia. 1997; 52 403-409
- 17 Beckmann U, West L F et al. The Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care: AIMS-ICU. The development and evaluation of an incident reporting system in intensive care. Anaesth Int Care. 1996; 24 314-319
- 18 Missbach-Kroll A, Nussbaumer P et al. Critical incident reporting system. Erste Erfahrungen in der Chirurgie. Chirurg. 2005; 76 868-875
- 19 Haller U, Welti S et al. Von der Schuldfrage zur Fehlerkultur in der Medizin. Gynakol Geburtshilfl Rundsch. 2005; 45 147-160
- 20 Kelly S P, Astbury N J. Patient safety in cataract surgery. Eye. 2005; 20 275-283
- 21 Moss S J, Embleton N D et al. Towards safer neonatal transfer: the importance of critical incident review. Arch Dis Child. 2005; 90 729-732
- 22 Frey B, Argent A. Safe paediatric intensive care. Part 2: workplace organisation, critical incident monitoring and guidelines. Int Care Med. 2004; 30 1292-1297
- 23 Cote J, Notterman D A et al. Adverse sedation events in pediatrics: a critical incident analysis of contributing factors. Pediatrics. 2000; 105 805-814
- 24 Simpson J H, Lynch R et al. Reducing medication errors in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89 F480-482
- 25 Wright M, Parker G. Incident monitoring in psychiatry. J Qual Clin Pract. 1998; 18 249-261
-
26 http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/07-07-25-CIRS-Handlungsempfehlung.pdf Stand 17.03.2011
- 27 Hohenstein C, Rupp P et al. Critical incidents during prehospital cardiopulmonary resuscitation: what are the problems nobody wants to talk about?. Eur J Emerg Med. 2011; 18 38-40
- 28 Hohenstein C, Fleischmann T. Patientensicherheit im Hochrisikobereich – ein Critical Incident Reporting System in der präklinischen Notfallmedizin. Notarzt. 2007; 23 1-6
- 29 Kram R. Critical incident reporting system in emergency medicine. Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21 240-204
- 30 Stella J, Davis A et al. Introduction of a prehospital critical incident monitoring system-pilot project results. Prehosp Disaster Med. 2008; 23 154-160
- 31 Tighe C M, Woloshynowych M et al. Incident reporting in one UK accident and emergency department. Accid Emerg Nurs. 2006; 14 27-37
Dr. Christian Hohenstein
Universitätsklinikum Jena
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