Die Blutung steht – was nun? Selbst-expandierende Metallstents bei refraktärer Ösophagusvarizenblutung und als Teil multimodaler Therapiestrategien

Hintergrund: Etwa 10% aller Blutungen aus Ösophagusvarizen können mittels endoskopischer Varizenligatur (EVL) nicht zum Stillstand gebracht werden, der Einsatz von Kompressions-Sonden ist komplikationsträchtig. Inzwischen steht ein System zur Einlage und Entfernung eines vollgecoverten Metallstents (SEMS) auch ohne radiologische Kontrolle zur Verfügung, das einen Zeitrahmen zur Evaluation und Durchführung weiterer Therapiemaßnahmen schaffen soll.

Methodik: Zwischen 08/07 und 08/09 wurde am Universitätsklinikum Essen bei acht Patienten (5Männer, 3 Frauen, Altersmedian 62Jahre) mit endoskopisch nicht primär kontrollierbarer Ösophagusvarizenblutung ein SEMS (SX-Ella Danis, Hradec Králové, Czech Republic) implantiert. Bei 3 Patienten wurde zwischen Stenteinlage und -entfernung ein Eingriff zur Senkung des portokavalen Druckgradienten (PPG) vorgenommen (TIPSS-Implantation bzw. -dilatation: n=2, high-urgency-Lebertransplantation: n=1), 5 wurden konservativ behandelt, 4 davon nach SEMS-Entfernung elektiv einer endoskopischen Varizenligatur (EVL) unterzogen. Bei 7/8 Patienten wurde der Stent nach im Median 10 Tagen (6–14) entfernt. Klinischer Verlauf, methodenassoziierte Komplikationen und Rezidivblutungs-Ereignisse wurden retrospektiv analysiert.

Ergebnisse: Die SEMS-Implantation führte in allen Fällen (100%) zu einer sofortigen Hämostase. In keinem Fall (0%) trat eine erneute Blutung auf, während der Stent in situ lag. Ein Stent musste wegen Bronchuskompression entfernt werden, ein Patient starb noch vor Stentexplantation an einem Leberversagen. Die SEMS-Entfernung in den übrigen 7/8 Patienten war komplikationslos und ohne Induktion einer frühen Rezidivblutung.

Alle Patienten (3/3) mit zwischenzeitlicher interventioneller PPG-Senkung blieben für mindestens drei Monate blutungsfrei. In der Gruppe mit allein medikamentöser Drucksenkung und EVL nach SEMS-Entfernung kam es binnen 30 Tagen bei ¾ der überlebenden Patienten (75%) zu einer erneuten Blutung, die bei zwei Patienten erfolgreich endoskopisch therapierbar war, eine Patientin verstarb im Rahmen der Rezidivblutung.

Schlussfolgerung: Der Einsatz von SEMS bei endoskopisch nicht beherrschbarer Blutung aus Ösophagusvarizen zeigt in dieser Serie einen vollständigen Primärerfolg in der Hämostase. Während Liegedauern bis 14d meist gut toleriert wurden, können Stent-assoziierte Komplikationen auftreten, die eine Entfernung nötig machen. Die SEMS-Entfernung gelang jeweils problemlos. Wurde während der Stent-Phase eine interventionelle oder operative Therapie der portalen Hypertension vorgenommen, war hier eine andauerende Blutungsfreiheit nach Stententfernung in allen Fällen zu beobachten. Unter rein konservativer Therapie kam es jedoch zu einer hohen Rate an Rezidiv-Blutungen nach Stent-Entfernung.