Efficacité de la prise en charge endoscopique initiale des cancers du pancréas céphalique obstructifs combinant échoendoscopie avec ponction guidée et appareillage par endoprothèse au cours d'une mêmeanesthésie

Objectif: Etudier l'efficacité de la réalisation concomitante lors d'une même anesthésie générale d'une échoendoscopie (EEH) avec biopsie et d'une désobstruction biliaire et/ou duodénale endoscopique lors de la prise en charge initiale du cancer du pancréas symptomatique.

Patients et Méthodes: Cette étude rétrospective a porté sur 122 patients consécutifs pris en charge pour l'exploration d'une tumeur du pancréas entre 2004 et 2009. L'âge moyen était de 68,4±12,7 ans (25–90), le sex ratio de 1,22 (67 hommes, 55 femmes). Lors de la même anesthésie générale, un endoscopiste expert réalisait une EEH avec ponction de la lésion immédiatement suivie d'une CPRE avec pose d'une prothèse biliaire et/ou d'une prothèse duodénale en cas de sténose symptomatique biliaire et/ou duodénale. Six patients avaient développé une angiocholite déjà traitée par antibiotiques avant le geste.

Résultats: L'EEH était en faveur d'une tumeur métastatique chez 48 patients (39,34%), localement avancée chez 56 patients (45,90%), résécable chez 12 patients (10,65%). L'histologie retrouvait un adénocarcinome (N=96; 80,32%), une tumeur endocrine (N=7; 6,55%), une métastase d'un myélome (N=1; 0,81%), d'un carcinome urothélial (N=1; 0,81%), une pancréatite chronique (N=2; 1,62%), une tumeur mucineuse (N=1; 0,81%) et chez 3 patients des cellules atypiques (2,46%). Onze patients (9%) étaient des faux négatifsd'une 1 ère ponction; chez 7d'entre-deux une nouvelle EEH avec ponction concluait à 4 adénocarcinomes, un cholangiocarcinome, une métastase d'un adénocarcinome gastrique, et la ponction restait négative chez 2 patients. Le nombre moyen de passages d'aiguille (22G) était de 3,1±0,8. 120 patients ont eu un drainage biliaire (98,36%): 21 par prothèse plastique (17,21%), 96 par prothèse métallique (78,69%) dont 2 changements de prothèse plastique en prothèse métallique. Il y a eu 3 échecs de drainage (2,46%). Sept stents duodénaux (5,74%) ont été posés sans échecs: 2 prothèses duodénales sans drainage biliaire (1,64%), 5 prothèses duodénales avec drainage biliaire simultané (5%). On notait 24 complications (19,67%) dans les 30 jours suivant l'endoscopie, dont 8 directement liées au geste (6,6%). Trois décès (2,45%) survenaient avant 30 jours (1décès lié au geste, 0,8%). La durée médiane d'hospitalisation était de 7 jours (moyenne 9±8,5 jours). Après le geste endoscopique, 55,5% des patients ont reçu une 1 ère cure de chimiothérapie dans un délai médian de 19 jours.

Conclusion: La combinaison EEH avec ponction-biopsie et pose de prothèse biliaire et/ou duodénale est faisable en routine pour les cancers du pancréas non opérables symptomatiques, en obtenant une histologie de qualité, un gain clinique et la possibilité d'un traitement oncologique dans des délais brefs. La morbidité ne parait pas augmentée par la simultanéité des gestes endoscopiques