Rupture canalaire pancréatique: intérêt du drainage transpapillaire endoscopique

Introduction: Un certain nombre de collections liquidiennes pancréatiques ou péri-pancréatiques (CLP), non résolutives, évolutives ou résistantes au traitement standard sont en fait liées à une rupture du canal principal pancréatique (RCPP). Le but de ce travail aétè d'évaluer l'intérêt du drainage endoscopique transpapillaire dans le traitement des RCPP avec CLP.

Patients et Méthodes: Etude rétrospective incluant les patients avec CLP et RCPP prouvée par Wirsungografie endoscopique; le traitement comporte une sphinctérotomie pancréatique et la pose d'une prothèse pancréatique ou d'un drain naso-pancréatique en pont sur la fuite pancréatique, associées si nécessaire à un drainage des CLP par voie endoscopique transmurale ou radiologique/chirurgicale transpariétale.

Résultats: 1- de mai 2003 à septembre 2009, 15 patients (11H, 4 F), d'âge moyen 51 ans (28–75) avec RCPP ont été inclus: 5 avec pancréatite aiguë (4 lithiasiques, 1 post-traumatique), 8 avec pancréatite chronique éthylique, 1 avec cancer pancréatique avancé, 1 avec plaie du Wirsung post énucléation d'un gastrinome. La RCPP était localisée au niveau de la tête (n=3), du corps (n=9) et de la queue (n=3). 2- 12/15 patients (80%) ont eu un drainage transpapillaire réussi (prothèse chez 10 patients, drain naso-pancréatique chez 2 patients) associéà un geste complémentaire chez 6d'entre eux (3 kysto-gastro/duodénostomies endoscopiques, 2 drainages pleuraux pour fistule pleuropancréatique, 1 drainage chirurgical abdominal pour péritonite pancréatique). Avec un recul moyen de 28 mois, 11/12 patients ont eu un tarissement définitif de la fuite pancréatique et 1 patient a eu une récidive à M2, traitée par kysto-gastrostomie chirurgicale. Parmi les patients avec tarissement définitif de la fistule, 9 sont asymptomatiques sans CLP résiduelle, 1 patient a subi une dérivation bilio-pancréatique chirurgicale à M16 pour douleurs pancréatiques, 1 patient a eu un hématome splénique et pancréatique à M1, traité par splénectomie et pancréatectomie caudale. 3- 3/15 patients (20%) ont eu un échec de drainage canalaire transpapillaire: 1 échec de canulation profonde et 2 sténoses canalaires infranchissables (1 patient avec cancer pancréatique évolué décédé rapidement sans geste complémentaire et 1 patient avec pancréatite chronique traité par kysto-duodénostomie endoscopique d'efficacité temporaire et chirurgie à M5).

Conclusion: Le drainage endoscopique pancréatique transpapillaire est techniquement possible chez 80% des patients ayant une rupture canalaire Wirsunguienne associée à des collections liquidiennes pancréatiques. Il permet la fermeture définitive de la fistule pancréatique dans 73% des cas (92% en cas de drainage endoscopique transpapillaire techniquement réussi).