Leserbrief zum Artikel „Rösch / Deppert, ERCP unter Propofol bei fraglicher Indikation“
Endo heute 2009; 22: 256–258

Lieber Herr Schulz, 

erlauben Sie mir, dass ich eine Stellungnahme zu dem o. g. Artikel von Herrn Rösch und Frau Deppert aus meiner Sicht im Folgenden formuliere: 

Ich persönlich habe größere Probleme mit der gutachterlichen Stellungnahme, die dann auch zur entsprechenden juristischen Stellungnahme bzw. Urteil für die Betroffenen führte. 

Nach diesem Artikel erfolgte bei einem deutlich übergewichtigen Patienten mit 120 kg initial in einem kommunalen Krankenhaus bei rezidivierenden Oberbauchbeschwerden die entsprechende Diagnostik mit komplett unauffälligem Ultraschall, angeblich normalem DHC und unauffälliger MRCP. 

Sechs Monate später dann in einem gastroenterologischen Zentrum sonografisch sicher zwei Gallenblasensteine, Wandverdickung bis 4 mm und einem dilatierten Ductus hepatocholedochus von bis zu 9,5 mm. Die Laborwerte einschließlich Gamma-GT fanden sich im Normbereich. Bei dieser Situation erfolgte aufgrund der Klinik, der Bildgebung nach adäquater schriftlicher und mündlicher Aufklärung dann der Versuch einer ERCP mit den bekannten Komplikationen. 

Aus meiner Sicht sind hier zwei Punkte wesentlich für die gutachterliche Bewertung: 

Indikation zur ERCP das Komplikationsmanagement

Zu Punkt 1 muss man feststellen, dass die Formulierung „leicht erweiterter DHC mit 10 mm“ nicht akzeptabel ist. 

Es ist eigentlich müßig darauf hinzuweisen und kann anhand der zahllosen Literatur überprüft werden, dass der Ductus hepatocholedochus bei vorhandener Gallenblase mit maximal 6 bis 6,5 mm als grenzwertig akzeptiert wird. Werte darüber, ins­besondere Werte von 9–10 mm gelten nicht als normal und auch als nicht leicht dilatiert (Literaturangabe erscheint mir überflüssig, Ergänzung siehe 1). Grundsätzlich gilt eigentlich bei dilatiertem Hepatocholedochus, insbesondere bei 10 mm ohne Erklärung, dass dies weiter abgeklärt werden muss entweder mittels radiologischen Methoden oder mittels EUS bzw. ERCP. 

Interessant wäre natürlich auch zu wissen, worauf der Unterschied der Messung des DHC zum einen in dem kommunalen Krankenhaus und dann schließlich in diesem gastroenterologischen Zentrum beruht. Der Gutachter hätte hier die Aufgabe, sich die Bilder anzuschauen und zu vergleichen. 

Frage hierzu

Ist die sonografische Diagnostik in dem gastroenterologischen Zentrum korrekt gewesen oder wurde versehentlich die Pfortader als DHC gemessen, das wäre evtl. eine Erklärung für die Diskrepanz? 

Weiterhin wissen wir, dass es Ventilsteine gibt, die intermittierend die Papille verschließen und damit zu einer Dilatation des Choledochus führen, was reversibel ist. Auch dies wäre eine ­Erklärung für die diskrepante sonografische Befundung. Darüber hinaus überraschend auch der Hinweis, dass sechs Monate später bei initial steinfreier Gallenblase jetzt Steine nachweisbar sind. Wer hat sich hier getäuscht? 

Schließlich der Hinweis, dass eine Papillitis stenosans reversibel sei, halte ich persönlich für sehr gewagt. Mir sind hierzu keine qualifizierten Publikationen bekannt. Allein schon die Diagnose Papillenstenose ist in der Literatur sehr unterschiedlich definiert von der Sphinkter-Oddi-Dysfunktion über Papillenstenose bedingt durch Fibrosierung bis hin zur Papillitis, die mit CMV bzw. HIV in Zusammenhang gesehen wird. 

Punkt 2

Die Kritik am Komplikationsmanagement ist korrekt. Ein Patient mit einem Schlaf-Apnoe-Syndrom ist sicherlich eher zusammen mit einem Anästhesisten zu behandeln. 

Zusammengefasst

Die Indikation zur ERCP sehe ich bei der in der Bildgebung nachgewiesenen Cholezystolithiasis und deutlich dilatiertem Hepatocholedochus (nicht leicht dilatiert) gegeben. Einzig – wenn man sich auf gewisse Leitlinien bezieht – wäre hier evtl. noch vor der ERCP eine Endosonografie der Papille und des DHC zu empfehlen gewesen. Aber auch hier braucht man bei dem 120 kg schweren Patienten Propofol, sodass letztlich an der Indikation aus meiner Sicht kaum ein Zweifel besteht. 

Ich würde mich freuen, wenn auch andere Kollegen in unserer Endoskopie-Zeitschrift hierzu vielleicht Stellung nehmen könnten. 

Prof. Dr. med. B. Kohler

Literatur

• 1 Sienz M, Ignee A, Dietrich C F. Normwerte in der Abdomensonografie, (nicht nur) eine Literaturanalyse – Teil 2.  Ultraschall in Med. 2009;  30 4