Abord endoscopique transgastrique de la cavité péritonéale (NOTES): comparaisons randomisées sur modèle porcin vivant

Introduction: L'accès transgastrique à la cavité péritonéale en chirurgie endoscopique transviscérale par les orifices naturels (NOTES) doit être sûr et rapide.

Matériels et Méthodes: Modèle porcin vivant. Comparaisons randomisées de 3 modalités de ponction de la paroi antérieure de l'estomac puis de 2 techniques d'extension du site de ponction (ballon vs. sphinctérotome), pour abord endoscopique de la cavité péritonéale. Comparaison des techniques de ponction. 30 animaux étaient répartis aléatoirement dans 3 groupes: 1) Ponction directe de la paroi gastrique à l'aiguille de coupe (n=5). 2) Ponction directe de la paroi gastrique à l'aiguille de coupe après création d'un pneumopéritoine (n=13). 3) Ponction transcutanée de la paroi gastrique antérieure (n=12), selon des modalités proches de la pull technique de pose de gastrostomie. Dans les 3 groupes, le site de ponction initiale était dilatéà l'aide d'un ballon à extension radiale contrôlée de 18mm de diamètre (Boston Scientific, Natick, MA) puis l'endoscope était avancé dans la cavité péritonéale. Comparaison des techniques d'extension du site de ponction. Après pneumopéritoine et ponction directe de la paroi gastrique à l'aiguille de coupe, 32 animaux étaient répartis aléatoirement dans 2 groupes. A) Dilatation par ballon à extension radiale contrôlée de 18mm (n=16). B) Incision par sphinctérotome (n=16). L'endoscope était ensuite avancé dans la cavité péritonéale. Critères de jugement: complications observées en péritonéoscopie endoscopique transgastrique ou à l'autopsie; durée de la procédure (comparaison par test non-paramétrique).

Résultats: L'abord endoscopique transgastrique de la cavité péritonéale était réalisé avec succès chez tous les animaux. Comparaison des techniques de ponction: 3 complications étaient observées après ponction directe de la paroi gastrique (groupe 1), aboutissant à l'arrêt prématuré de l'inclusion dans ce groupe. Aucune complication n'était observée dans les groupes 2 et 3. L'accès péritonéal transgastrique était réalisé en 9,7±4,7 minutes dans le groupe 2 (pneumopéritoine puis ponction directe) vs. 14,7±3,1 minutes dans le groupe 3 (pull technique) (p<0,005). Comparaison des techniques d'extension du site de ponction. Aucune complication n'était observée après dilatation au ballon. Deux complications (une lacération du bord libre du foie, une hémorragie gastrique massive) étaient observées après incision au sphinctérotome. L'accès péritonéal transgastrique était réalisé en 9,3±4,9 minutes au ballon vs. 7,4±1,9 minutes au sphinctérotome (p=0,37).

Conclusion: La ponction directe de la paroi antérieure de l'estomac est source de complications en l'absence de pneumopéritoine préalable. A durées égales, la ponction directe après pneumpéritoine autorise plus de liberté dans le choix du site de gastrotomie que la pull technique (où le choix du site est restreint par la nécessité d'une transillumination). La dilatation au ballon est aussi efficace, plus rapide, et source de moins de complications que l'incision au sphinctérotome.