Intrastromale Corneale Ringsegemente und Corneal Crosslinking bei Keratokonus

Neben der konservativen Korrektur des Keratokonus mittels Brille oder Kontaktlinsen und der penetrierenden und lamellierenden Hornhauttransplantation stehen seit einigen Jahren zwei Operationstechniken zur Verfügung, die das Ziel haben, eine verbesserte Sehschärfe zu erzielen, die Progression des Keratokonus zu verlangsamen und dabei die eigene Hornhaut zu erhalten: Die Intrastromalen Cornealen Ringsegmente (ICRS) und das Corneal Crosslinking (CXL). ICRS bestehen aus PMMA und werden in die mittlere Peripherie der Hornhaut in 2/3 Tiefe implantiert. Durch die Volumsaddition in der Peripherie kommt es zu einer Abflachung des Zentrums unter Beibehaltung der positiven Asphärizität der Hornhaut. Die ursprüngliche Idee lag dabei in der Korrektur einer gering- bis mittelgradigen Myopie. Vor über 10 Jahren wurden die ersten ICRS auch bei Augen mit Keratokonus implantiert, um eine Verbesserung der cornealen Geometrie zu erzielen. Derzeit werden ICRS bei gering bis mäßig fortgeschrittenen Keratokonus eingesetzt, sofern eine Kontaktlinsenintoleranz besteht, eine Brillenrefraktion noch möglich ist und keine oder nur geringe Narben bestehen. Ziel ist in den meisten Fällen eine Visusverbesserung durch eine subjektiv tolerierbare Brillenrefraktion, es wurde jedoch auch die Möglichkeit einer besseren Kontaktlinsenanpassung postoperativ beschrieben. Sollte der gewünschte Effekt nicht eintreten, können die Segmente wieder entfernt und gegebenenfalls eine Keratoplastik durchgeführt werden.

Derzeit stehen 3 verschiedene Ausführungen von ICRS zur Verfügung:

1. Intacs®(Addition Technology Inc.)

• Hexagonaler Querschnitt

• Dicke 250 bis 450µm in Stufen zu 50µm

• Durchmesser innen 6,8, außen 8,1mm

• Bogenlänge 150°

2. Intacs® SK (Addition Technology Inc.)

• Elliptischer Querschnitt

• Dicke 400 und 450µm

• Durchmesser innen 6,0mm

• Bogenlänge 150°

neue, speziell entwickelte Version der Intacs® für fortgeschrittenen Keratokonus mit K-Werten >55 D.

3. Ferrara Ring®(Ferrara Ophthalmics) und
Keraring® (Mediphacos)

• Triangulärer Querschnitt, Basis 600µm

• Dicke 100 bis 350µm in Stufen zu 50µm

• Durchmesser 5,0mm (5,5mm, 6,0mm)

• Bogenlänge 160° (90°, 120°, 210°, 240°)

Inwiefern eine Progredienz eines Keratokonus mittels ICRS alleine zu stoppen ist, ist derzeit noch in Diskussion. Mit der Etablierung des CXL rund um die Arbeitsgruppe um Spörl und Seiler steht eine Methode zur Verfügung, welche die weitere Progredienz des Keratokonus zu verlangsamen oder sogar zu stoppen vermag. Die Kombination beider Techniken ist dadurch naheliegend. Welche der beiden Techniken nun zuerst angewendet werden soll, bzw. in welchem Abstand, ist derzeit noch Gegenstand wissenschaftlicher Diskussionen. Die Stärke der ICRS liegt in der Verbesserung der Hornhautgeometrie, jene des CXL im Stoppen der Progression.

Eine praktikable Vorgehensweise ergibt sich nach der Vordringlichkeit der jeweiligen Problematik:

• Handelt es sich um einen jungen Patienten mit progredientem Keratokonus, so ist vorerst CXL indiziert.

• ein bereits stabiler Keratokonus, bei dem jedoch eine Kontaktlinsenintoleranz vorliegt, wird möglicherweise von ICRS profitieren.

• bei einem progredienter Keratokonus, der mittels Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr gut korrigierbar ist, ist eine Kombination beider Techniken indiziert. Hier können ICRS zu einer Verbesserung der Hornhautgeometrie führen und das Ergebnis mittels CXL "fixiert" werden. Dabei wird häufig eine Variation der klassischen CXL-Technik angewendet, wo das Epithel nicht entfernt wird.

ICRS und CXL haben in den letzten Jahren die Möglichkeiten der Behandlung des Keratokonus bereichert und dazu geführt, dass in vielen Fällen eine Keratoplastik vermieden werden konnte.