Die kongenitale Toxoplasma-Enzephalitis und ihre Differentialdiagnose

Zusammenfassung

An zwei Fällen wird die Symptomatologie der Toxoplasmaenzephalitis besprochen: Hydrozephalie, Mikrozephalie, geistiger Entwicklungsrückstand, Krämpfe, seltener spastische Phänomene oder Atonie kommen dabei vor, ferner typische Augen -hintergrundsveränderungen und die gelegentlich schon bei der Geburt, manchmal erst später, auftretenden zerebralen Verkalkungen. In leichten Fällen kann die Enzephalitis larviert verlaufen und erst später, z. B. im Kleinkindesalter, zu Symptomen führen. Zur Illustration wird ein Fall von Fallotscher Tetralogie angeführt, der im Alter von sechs Monaten generalisierte Krämpfe bekam, an die sich eine spastische Hemiparese anschloß; die Toxoplasmaenzephalitis wurde erst bei der Autopsie erkannt. Der Liquor cerebrospinalis zeigt in den ersten Monaten Xanthochromie, leichte bis mäßige lympho-monozytäre Pleozytose und eine erhebliche Erhöhung des Liquoreiweißes (mehrere 100 mg pro 100 Milliliter). Diese Liquorver-änderungen sind typisch, jedoch nicht pathognomonisch. In den beiden eingangs erwähnten Fällen wurde die Diagnose durch den positiven Ausfall des Sabin-Feldman-schen Farbtests bestätigt. Viele Autoren betrachten diesen Test erst dann als positiv, wenn die Parasiten noch in einer Serumverdünnung von 1:256 ungefärbt bleiben. Ein positiver Farbtest ist beweisend. Freilich muß hier eine Ausnahme berücksichtigt werden; es findet nämlich eine transplazentare Übertragung von Antikörpern statt. Diese passiv auf das Kind übertragenen Antikörper verschwinden jedoch im zweiten Trimenon. Unspezifisch positive Reaktionen scheinen beim Menschen nicht vorzukommen. Andererseits sind Fälle von Toxoplasmose mit niedrigem Titer oder gar negativem Farbtest beschrieben worden. Es wird der Fall einer Frühgeburt beschrieben mit für Toxo-plasmaenzephalitis charakteristischen Symptomen und Liquorveränderungen, ohne Chorioretinitis. Der Farbtest fiel bei Mutter und Kind negativ aus. Die Diagnose Toxoplasmose wurde erst durch die Autopsie sichergestellt. In einem klinisch sehr auf Toxoplasmaenzephalitis verdächtigen Falle stieg der Farbtest nicht über 1:64 an. Es ist nicht leicht, in solchen Fällen die Diagnose Toxoplasmose ohne anatomischen Befund aufrechtzuerhalten, zumal Chorio-retinitiden und Gehirnverkalkungen nicht toxoplasmotischer Ätiologie nicht selten sind. Zwei entsprechende Beispiele werden kurz erörtert. Die Toxoplasmaenzephalitis ist weiterhin gegenüber der Zytomegalie abzugrenzen, die ganz ähnliche klinische Zustandsbilder und Liquorveränderungen wie die Toxoplasmose aufweist. Thrombo-penische Purpura und hämolytische Prozesse kommen zwar eher bei der Zytomegalie vor. Zytomegale Zelleinschlüsse kommen nicht nur bei der Zytomegalie, sondern auch bei normalen Kindern vor und wurden sogar in einem unserer Fälle von Toxoplasmaenzephalitis gefunden. Die Diagnose Zytomegalie wird durch den Nachweis des Speicheldrüsenvirus oder auch durch Neutralisationstest sichergestellt. Ähnliche klinische Symptome wie bei der Toxoplasmaenzephalitis kommen endlich bei der enzephaloophthalmischen Dysplasie vor. Ein einschlägiger Fall ohne Hirnverkalkungen, mit normalem Liquor und negativem Farbtest wird geschildert. Abschließend werden Prognose und Therapie kurz besprochen.

Summary

Based on a review of published reports and 2 personal cases, the signs and symptoms of toxoplasma encephalitis are discussed: hydrocephaly, microcephaly, mental retardation, seizures, more rarely spasticity or atonia, typical optic fundus changes, and cerebral calcification (which may be present at birth or develop later). Some mild cases may run a masked course and produce signs later, e.g. in early childhood. A case of Fallot's tetralogy is described in which generalized convulsions occurred at the age of 6 months, followed by spastic hemiparesis: the correct diagnosis was only made post mortem. — Typical, but not pathognomonic, changes in the c.s.f. consist of xanthochromia during the first few months, slight to moderate lymphomonocytosis, and marked elevation of protein (several hundred mg./100 ml.). The Sabin-Feldman colour test confirmed the diagnosis in the author's 2 cases. It is pointed out that many workers consider this test to be positive only if the parasites remain unstained even in a serum dilution of 1:256. A positive test is proof of infection, except where a transplacental passage of antibodies may have occurred. Such passively acquired antibodies disappear, however, in the second trimester. Non-specific positive reactions do not apparently occur in man. On the other hand, low or even negative titres have been noted in proven cases, as is illustrated in a personal, case (typical clinical signs without chorioretinitis, negative colour test, but autopsy confirmation). Another, clinically highly suggestive, case with a colour test titre never above 1:64, is described. Such instances demonstrate the difficulties of arriving at a diagnosis without morphological confirmation, especially since chorioretinitis and cerebral calcification not due to toxoplasma are not rare, as is again illustrated by 2 personal cases. — Toxoplasma encephalitis also has to be diagnosed from cytomegalic inclusion disease, where clinical findings and c.s.f. changes may be similar, although thrombocytopenic purpura and haemolytic dyscrasias are more frequent with cytomegalic inclusion disease. An added difficulty is the fact that inclusion bodies may be found in cases of toxoplasma (one personal case), and even in normal children. — Encephalo-ophthalmic dysplasia may clinically simulate toxoplasma encephalitis, as occurred in a personal case with normal c.s.f., negative colour test and absent cerebral calcification. — Treatment and prognosis are briefly discussed.

Resumen

La encefalitis toxoplasmática congénita y su diagnóstico diferencial

Se comenta, en dos casos, la sintomato-logía de la encefalitis toxoplasmática: aparecen hidrocefalia, microcefalia, retraso del desarrollo intelectual, convulsiones, raras veces fenómenos espásticos o atonía y, además, las típicas alteraciones del fondo de ojo y las calcificaciones cerebrales, ocasionalmente ya desde el nacimiento y, a veces, posteriormente. En los casos leves, la encefalitis puede tener una evolución larvada y sólo más tarde, por ejemplo, en la primera infancia, producir síntomas. Como demostración se menciona un caso de tetralogía de Fallot en el que a los 6 meses de edad aparecieron convulsiones generalizadas asociadas a una hemiparesia espástica, reconociéndose la encefalitis sólo por la autopsia. Durante los primeros meses, el L.C.R. presenta una xantocromia, pleiocitosis linfomonocitaria leve hasta moderada y un considerable aumento de la albúmina (varios 100 mg. por 100 mi.). Estas alteraciones del L.C.R. son típicas, pero no patognomónicas. En los dos casos al principio mencionados se confirmó el diagnóstico por el resultado positivo del test de coloración de Sabin-Feldman. Muchos autores sólo consideran positivo al test cuando los parásitos permanecen sin teñirse tras una dilución sérica de 1:256. El test de coloración positivo es demostrativo. Por supuesto hay que tener presente una excepción, o sea, existe una transmisión placentaria de anticuerpos; pero estos anticuerpos transmitidos pasivamente al niño desaparecen en el segundo trimestre. Parece ser que en los hombres no existen reacciones positivas inespecíficas. Por otra parte se han descrito casos de toxoplasmosis con titulación baja o casi negativa del test de coloración. Se describe el caso de un parto prematuro que presentaba los síntomas característicos de la encefalitis toxoplas-mática y las alteraciones del L.C.R. pero sin coriorretinitis. El test de coloración terminó por hacerse negativo en la madre y el niño. El diagnóstico de toxoplasmosis sólo pudo confirmarse por la autopsia. En un caso clínico muy sospechoso de encefalitis toxoplasmática, el test de coloración no pasó por encima de 1:64. En tales casos no es fácil mantener el diagnóstico de toxoplasmosis sin la existencia de signos anatómicos, especialmente cuando no son raras las coriorretinitis y calcificaciones cerebrales de etiología no toxoplasmática. Se exponen brevemente dos ejemplos correspondientes a esto. De todas formas, la encefalitis toxoplasmática debe diferenciarse de la citomegalia, que presenta un cuadro clínico y alteraciones del L.C.R. muy parecidos a la toxoplasmosis. La púrpura trombopénica y procesos hemolíticos se presentan antes en la citomegalia. Las inclusiones celulares citomegálicas no sólo aparecen en la citomegalia, sino también en niños normales y aun se encontraron en uno de nuestros casos de encefalitis toxoplasmática. El diagnóstico de citomegalia se confirma por la demostración del virus de la glándula salival y también por el test de neutralización. Finalmente, en la displasia encéfalo-oftálmica aparecen análogos síntomas clínicos a la encefalitis toxoplasmática. Se describe un caso típico, sin calcificaciones cerebrales, con L.C.R. normal y con el test de coloración negativo. Por último se exponen brevemente el pronóstico y el tratamiento.