Zur Frage der Aktivität der rheumatischen Endokarditis

Zusammenfassung

Bei der Aktivitätsbeurteilung der rheumatischen Endokarditis bestehen bisweilen zwischen pathologisch-anatomischem Befund und klinischer Diagnose Diskrepanzen, da ein bestimmter Anteil pathologisch-anatomisch aktiver Fälle klinisch nicht erfaßt wird. Als Ursache dafür kommen im Prinzip zwei Möglichkeiten in Betracht: 1. zu unempfindliche klinische Aktivitätstests oder 2. eine zumindest teilweise Fehlinterpretation der morphologischen Klappenreaktionen im Sinne der Aktivität. Zur zweiten der genannten Möglichkeiten wird aus allgemein-pathologischer Sicht Stellung genommen, gestützt auf histochemische und immunhistochemische Untersuchungen an Herzklappen und operativ gewonnenen Herzohren. Ausgehend vom typischen Bild der rheumatischen Endokarditis überprüften wir, welche Klappenreaktionen berechtigt als Merkmale einer aktiven Entzündung zu werten sind. Zur Debatte stehen hierbei die sogenannte seröse Entzündung, das Fibrinoid, die proliferativ-zellulären Reaktionen und die Klappenvaskularisation. Unter dem Gesichtspunkt der Aktivität wird diskutiert, welche Bedeutung die bei Mitralstenosen im Subendokard der Herzohren erhobenen Befunde besitzen. Die eigenen morphologischen und immunhistochemischen Beobachtungen erlauben keine andere Deutung, als die Herzohrveränderungen als Merkmal eines aktiven Rheumatismus aufzufassen. Wenn sie nach vielfältiger Erfahrung auch nicht unmittelbarer Ausdruck des rheumatischen Fiebers im Sinne der klinischen Krankheit sind, ist keinesfalls endgültig abzuschätzen, welche Bedeutung dieser chronisch-fort-schwelenden Entzündung auf längere Sicht für das klinisch manifeste Rezidiv zukommt.

Summary

In judging activity of rheumatic endocarditis certain discrepancies exist between morbid-anatomical and clinical findings, a certain proportion of morbid-anatomically active cases not showing activity by clinical criteria. Two possible explanations exist: 1. insensitive clinical tests of activity; 2. misinterpretation of morphological valvar changes as signs of activity. The second possibility is analysed from histochemical and immuno-histochemical studies of valves and atrial appendages removed at surgery. Using the typical picture of rheumatic endocarditis as a starting point, an attempt was made to find those changes which are diagnostic of active inflammation. Such possible criteria are the so-called serous inflammation, the fibrinoid, proliferative-cellular reaction, and vascularization of the leaflets. The significance of subendocardial changes in the atrial appendage in cases of mitral stenosis is discussed. Personal morphological and immuno-histochemical studies do not provide an answer to the question of whether these changes can be interpreted as evidence for active rheumatism. Although they are not the immediate expression of rheumatic disease in the sense of a clinical syndrome, it is not clear what significance these chronic progressive inflammatory changes have in relation to clinically manifest recurrences.

Resumen

Acerca del tema de la actividad de la endocarditis reumática

En la interpretación de la actividad de la endocarditis reumática existen a veces discrepancias entre el hallazgo anatomopatólogico y el diagnóstico clínico, ya que no se abarca clínicamente una determinada parte de los casos anatomopatológicamente activos. Como causas de ellas se consideran, en principio, dos posibilidades: 1^a que el test de actividad sea clínicamente insensible o 2^a que haya un error de interpretación, por lo menos en parte, de las reacciones morfológicas de las válvulas en sentido de la actividad. Acerca de esta última posibilidad se toman decisiones desde el punto de vista de la patología general, basadas en estudios histoquímicos e inmuno-histoquímicos en las válvulas cardíacas y orejuelas conseguidas quirúrgicamente. Partiendo del cuadro típico de la endocarditis reumática probamos nosotros qué reacciones valvulares tienen valor como signos justificados de una inflamación activa. Para su debate se exponen aquí la llamada inflamación serosa, la fibrinoide, las reacciones celulares proliferativas y la vascularización de las válvulas. Bajo el punto de vista de la actividad se discute qué importancia tienen los hallazgos hallados en el subendocardio de las orejuelas en las estenosis mitrales. Las observaciones morfológicas e inmunohistoquímicas propias no permiten ninguna otra interpretación más que comprender las alteraciones de las orejuelas como características de un reumatismo activo. Cuando ellas, según amplia experiencia, tampoco son expresión directa de la fiebre reumática en sentido del cuadro clínico, no se puede valorar finalmente y en ningún caso qué importancia corresponde a esta inflamación crónica turgente a largo plazo para la recidiva clínica manifiesta.