Stellungnahme zum Artikel „PEG-Wechsel – ambulant oder stationär?“ von W. Rösch und H. Gießler, Endo heute 2008; 21: 200–202

In Frage steht der Fall der Versorgung einer Patientin, die notfallmäßig an einem Freitag Mittag bei okkludierter PEG stationär eingewiesen wurde. Die PEG wurde nicht sofort ambulant gewechselt und die Patientin wieder entlassen, sondern diese stationär aufgenommen, intravenös versorgt und antibiotisch behandelt. Dieses Vorgehen wird gutachterlich als falsch bewertet, die Sonde hätte endoskopisch notfallmäßig in 2–3 min gewechselt werden können. 

Die Stellungnahmen der Gutachter enthalten mehrere angreifbare und oberflächliche Behauptungen, ich möchte mich aber auf das Prinzip, dass eine PEG-Sonde an einem Freitag Nachmittag in 2–3 min hätte gewechselt werden können, fokussieren. 

Grundsätzlich muss vor Wechsel einer PEG der Zustand eines Patienten bewertet werden, oft sind Laboruntersuchungen notwendig, deren Ergebnisse abgewartet werden müssen. Allein dadurch ergibt sich ein Zeitbedarf von mehreren Stunden. Auch ein endoskopischer PEG-Wechsel stellt einen ärztlichen Eingriff dar, der einer adäquaten Aufklärung bedarf. Dieses setzt voraus, dass ein Patient einwilligungsfähig ist, wovon sich zu überzeugen bei Apoplex-Patienten erschwert sein kann und somit wieder einen Zeitbedarf darstellt. 

Selbst wenn es gelänge, einen Patienten ungeplant in ein Endoskopieprogramm zu integrieren, bedeutet dies einen Zeitbedarf vergleichbar einer PEG-Primäranlage: 

der Patient muss nach Einwilligung in die Prozedur in die Endoskopie verbracht werden die entsprechenden Geräte müssen aufgerüstet werden das Assistenzpersonal hat den Patienten in Empfang zu nehmen und sich von seinem Zustand ein Bild zu machen der Patient muss vorbereitet, korrekt gelagert werden die Überwachungsmaßnahmen müssen angebracht werden.

Erst dann kann der eigentliche Eingriff beginnen:

Entfernung des Verbandes obere Intestinoskopie, zumeist in Analgosedierung Vorbereitung der Fadenkonstruktion zum Wechsel in Durchzugstechnik endoskopischer Durchzug und PEG-Neuanlage Verband Patient muss bis zur Entlassungsfähigkeit überwacht werden Abrüstung der genutzten Geräte Aufarbeitung und Reinigung

Diese sicher noch nicht vollständige und nicht die Kosten und notwendigen Ressourcen berücksichtigende Darstellung lässt zweifellos erkennen, dass eine derartige Prozedur nicht in 2–3 min durchgeführt werden kann. Hinzu kommt angesichts des realistischen Zeitbedarfs im vorliegenden Fall, dass selbst bei „guter Organisation und gutem Willen“ bei ausgefüllten Endoskopieprogramm am Freitagnachmittag eine andere elektive Untersuchung auf den folgenden Montag hätte verschoben werden müssen. Dieses hätte wiederum ethisch gegenüber dem anderen Patienten und betriebswirtschaftlich gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen vertreten werden müssen. Da in keiner Leitlinie oder Empfehlung einer nationalen oder internationalen Fachgesellschaft die Anlage oder der Wechsel einer PEG als Notfalleingriff verzeichnet ist, fehlt jede Rechtfertigung für eine zwingend umgehende Handlungsnotwendigkeit. 

Ich sehe in der gutachterlichen Stellungnahme eine ignorante und inadäquate Banalisierung endoskopischer Leistungen, die eine der Ursachen der miserablen Refinanzierung und Bewertung im Vergleich z. B. zu kardiologischen Leistungen darstellt. 

Sollte diese Stellungnahme Basis eines richterlichen Urteils sein und somit dazu führen, dass zukünftige PEG-Wechsel in 2–3 min ad hoc nach Aufnahme des Patienten zu erfolgen haben, würde ich darin eine vitale Gefährdung des Patienten sehen.