Diagnostik, Prognose und Therapie von symptomatischen intrakraniellen Stenosen

Zusammenfassung

Intrakranielle arterielle Stenosen (IAS) finden sich bei Kaukasiern bei etwa 6,5–8 % aller ischämischen Schlaganfälle. Patienten mit einer symptomatischen IAS haben trotz medikamentöser Sekundärprophylaxe innerhalb eines Jahres ein hohes Reinsultrisiko von bis zu 12 % in dem zugehörigen Gefäßterritorium. Dabei haben IAS mit einem Stenosegrad ≥ 70 % das höchste Reinsultrisiko / Jahr (19 %), während das Risiko bei Stenosen < 70 % jährlich bei ca. 6 % liegt. Weitere nachgewiesene Prädiktoren für einen erneuten Schlaganfall sind weibliches Geschlecht, systolischer Blutdruck ≥ 140 mm Hg sowie ein Gesamtcholesterinwert ≥ 200 mg / dl. Die digitale Subtraktionsangiografie stellt weiterhin den Goldstandard in der Diagnose und Stenosegraduierung einer IAS dar, eignet sich aber aufgrund ihrer Invasivität nicht als Screeninguntersuchung. Als nicht invasive Untersuchungsmethode ist die CT-Angiografie der MR-Angiografie aufgrund einer höheren Sensitivität und Spezifität vorzuziehen. Daneben eignet sich die transkranielle Doppler- / Duplexsonografie als Bedside-Verfahren sowohl in der Akutdiagnostik insbesondere zum Ausschluss einer IAS, als auch für Verlaufsuntersuchungen. Nach den Ergebnissen der Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Stenosis (WASID)-Studie sollte bei symptomatischen IAS zunächst eine medikamentöse Sekundärprophylaxe mit Azetylsalizylsäure erfolgen. Eine orale Antikoagulation kann aufgrund einer signifikant erhöhten Blutungsrate und Mortalität nicht empfohlen werden. Bei einem unter Thrombozytenfunktionshemmern auftretenden erneuten ischämischen Schlaganfall / TIA im Gefäßterritorium der symptomatischen IAS kann insbesondere bei Stenosen ≥ 70 % eine interventionelle (stentgestützte) Angioplastie in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Durch die zunehmende Erfahrung der interventionell tätigen Neuroradiologen liegt die periprozedurale Komplikationsrate in aktuellen Studien zwischen 6 und 7 %. Eine randomisierte Studie, die bei symptomatischen IAS die medikamentöse Sekundärprophylaxe mit der interventionellen Therapie vergleicht, ist bisher nicht durchgeführt worden.

Abstract

In Caucasians, approximately 6.5 to 8 % of ischaemic strokes are caused by intracranial arterial stenosis (IAS). In spite of medical prevention, patients with symptomatic IAS have a high annual risk for recurrent ischaemic stroke of about 12 %. High-grade IAS (≥ 70 %) is associated with the highest recurrent stroke risk (19 %), compared to 6 % in patients with a stenosis < 70 %. Other independent predictors for recurrent stroke include female sex, systolic blood pressure > 140 mm Hg and total cholesterol > 200 mg / dl. Digital subtraction angiography remains the gold standard for diagnosis and grading of IAS but is not appropriate as a screening tool. Non-invasive imaging techniques include computed tomography (CT), magnetic resonance (MR) angiography, or transcranial Doppler and duplex ultrasound examinations. CT angiography is preferred over MR angiography due to its higher sensitivity and specifity. Bedside transcranial Doppler and Duplex ultrasound can reliably exclude IAS in patients with acute cerebral ischaemia and is a non-invasive method for follow-up examinations. The Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Stenosis trial (WASID) showed that aspirin was as effective as warfarin in the prevention of recurrent stroke or vascular death, but had a significantly lower rate of major haemorrhage and mortality. IAS patients who suffer a recurrent ischaemic stroke or transient ischaemic attack under aspirin can be treated with endovascular stenting or angioplasty in specialised centres. The periprocedural complication rate of these endovascular techniques is about 6–7 % in experienced neuro-interventional centres. To date, no randomised study comparing medical secondary prevention and endovascular therapy has been completed.

Schlüsselwörter

intrakranielle Stenose - ischämischer Schlaganfall - endovaskuläre Therapie

Key words

intracranial stenosis - ischemic stroke - endovascular therapy

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