Abstract
Background The lack of a positive Bielschowsky head tilt test (BHTT) is commonly seen as an
indicator that superior oblique paresis (SOP) is not present. This study investigated
the
influence of fusion on the BHTT in unilateral SOP.
Patients/Methods and Material We analyzed vertical fusional vergence using our eye-tracking haploscope and the
value of BHTT difference (BHTTD) in 11 patients who were diagnosed with
congenital unilateral SOP and able to fuse.
Results Patients used one of three different mechanisms of vertical vergence to achieve fusion.
The three fusional mechanisms were associated with a significantly different BHTTD
(p < 0.05). Seven of the eleven patients used vertical recti-mediated fusion
and had a mean BHTTD ± SD of 21.7 ± 6.3 prism diopters (PD). Three of these patients
whom we measured after a
patch test for at least 30 min showed a decreased BHTTD (12.7 ± 3.8 PD). Three
of the eleven patients used a mixed (oblique/rectus) fusional mechanism and had a
mean BHTTD ± SD of 9.3 ± 8.6
PD. Of these patients, the one whom we measured after patching showed an increase
of 11 PD in BHTTD. The remaining patient used oblique muscle-mediated fusion and had
a BHTTD of only 3 PD
that increased to 21 PD after patching. One explanation for this BHTT behavior
in the latter patient involves lingering vergence adaptation of the “paretic” superior
oblique muscle (SOM) and
contralateral inferior oblique muscle, which makes these muscles more effective
when activated, as is the case on ipsilateral head tilt (part of the ocular counter-roll
mechanism), lessening
the expected increase in hyperdeviation. Similarly, in our patients with mixed
fusion, the vergence-adapted “paretic” SOM and contralateral superior rectus muscle
are activated on
ipsilateral and contralateral tilt, respectively, lessening the hyperdeviation
in both directions. In the other seven patients, however, the vergence-adapted ipsilateral
inferior rectus
muscle and contralateral superior rectus muscle are activated on contralateral
tilt, accentuating the BHTTD.
Conclusion Depending upon the specific muscles used for vertical fusion, the BHTTD is decreased
or increased. The presence of a large BHTTD points to lingering or persisting fusional
tonus involving the vertical rectus muscles. The lack of a positive BHTT does
not rule out the diagnosis of SOP, but rather may be caused by lingering or persevering
fusional tonus involving
the oblique muscles. Performing the BHTT after a patch test for a minimum of
30 minutes may be necessary to reveal the BHTTD, supporting the diagnosis of SOP.
Zusammenfassung
Hintergrund Das Fehlen eines positiven Bielschowsky-Kopfneigetests (BHTT) gilt gemeinhin als
Indikator dafür, dass keine Trochlearisparese (SOP) vorliegt. In dieser Studie wurde
der
Einfluss der Fusion auf den BHTT bei einseitiger SOP untersucht.
Patienten/Methoden und Material Wir analysierten die vertikale fusionale Vergenz mithilfe unseres Eye-Tracking-Haploskops
und den Betrag der BHTT-Differenz (BHTTD) bei 11 Patienten,
bei denen eine kongenitale einseitige SOP diagnostiziert wurde und die fusionieren
konnten.
Ergebnis Die Patienten verwendeten 1 von 3 Mechanismen der vertikalen fusionalen Vergenz.
Die 3 Fusionsmechanismen waren mit einer signifikant unterschiedlichen BHTTD verbunden
(p < 0,05). Sieben der 11 Patienten nutzten die vertikal-Recti-vermittelte Fusion
und hatten eine mittlere BHTTD ± SD von 21,7 ± 6,3 Prismendioptrien (PD). Drei dieser
Patienten, die wir
nach einem mindestens 30-minütigen Patch-Test gemessen haben, wiesen eine verringerte
BHTTD auf (12,7 PD ± 3,8 PD). Drei der 11 Patienten benutzten einen gemischten Fusionsmechanismus
(Obliquus/Rectus) und hatten eine mittlere BHTTD ± SD von 9,3 ± 8,6 PD. Der eine
Patient von diesen, den wir nach dem Patching gemessen haben, wies einen Anstieg der
BHTTD um 11 PD auf. Der
verbleibende Patient nutzte die durch die Obliqui-vermittelte Fusion und hatte
eine BHTTD von nur 3 PD, die sich nach dem Patching auf 21 PD erhöhte. Eine Erklärung
für das BHTTD-Verhalten
des letztgenannten Patienten ist die anhaltende Vergenzanpassung des „paretischen“
Obliquus superior (SOM) und des kontralateralen Obliquus inferior, die diese Muskeln
effektiver macht, wenn
sie aktiviert werden, wie es bei der ipsilateralen Kopfneigung der Fall ist (Teil
des okulären Gegenrollmechanismus), wodurch die erwartete Zunahme des Höhenschielens
verringert wird. In
ähnlicher Weise werden bei unseren Patienten mit gemischter Fusion der vergenzadaptierte
„paretische“ SOM und der kontralaterale Rectus superior bei ipsilateraler bzw. kontralateraler
Neigung aktiviert, wodurch das Höhenschielen in beide Richtungen verringert wird.
Bei den anderen 7 Patienten sind jedoch der vergenzadaptierte ipsilaterale Rectus
inferior und der
kontralaterale Rectus superior bei kontralateraler Neigung aktiviert, wodurch
die BHTTD verstärkt wird.
Schlussfolgerung Je nachdem, welche Muskeln für die vertikale Fusion verwendet werden, ist die BHTTD
verringert oder erhöht. Das Vorhandensein einer großen BHTTD weist auf einen
anhaltenden oder persistierenden Fusionstonus unter Beteiligung der vertikalen
Recti hin. Das Fehlen eines positiven BHTT schließt die SOP-Diagnose nicht aus, sondern
kann durch einen
anhaltenden oder persistierenden Fusionstonus unter Beteiligung der schrägen
Augenmuskeln verursacht werden. Die Durchführung des BHTT nach einem mindestens 30-minütigen
Patch-Test kann
notwendig sein, um die BHTTD hervorzuheben, die die Diagnose einer SOP unterstützt.
Key words
Bielschowsky head tilt test - superior oblique paresis - vertical fusional vergence
- lingering fusional tonus
Schlüsselwörter
Bielschowsky-Kopfneigetest - Trochlearisparese - vertikale fusionale Vergenz - anhaltender
Fusionstonus
