Stabile Koronare Herzkrankheit

Zusammenfassung

Die optimale Therapie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris ist umstritten. Der therapeutische Ansatz, eine verursachende epikardiale Stenose aufzudehnen oder zu überbrücken, ist gut nachvollziehbar. Die Ergebnisse der perkutanen Koronarintervention (PCI) und der Bypassoperation sind aber von Ausnahmen abgesehen prognostisch nicht besser als die einer konservativ-medikamentösen Therapie. Die PCI hat bezüglich der Symptomatik kurzfristig zwar leichte Vorteile im Vergleich zur antianginösen Therapie mit Kurzzeitnitraten, Calciumantagonisten und/oder Betablockern. Im Verlauf von 1–3 Jahren sind diese Unterschiede aber nicht mehr nachweisbar. Viele Patienten leiden trotz fehlender epikardialer Koronarstenosen unter Angina pectoris. Dies wird durch eine Dysfunktion der Mikrovaskulatur verursacht, die ebenso wie die epikardialen Koronarstenosen mit den bekannten konventionellen Risikofaktoren arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und familiärer Belastung assoziiert sind. Die mikrovaskuläre Dysfunktion ist auch eine häufige Ursache für Angina-pectoris-Beschwerden, die nach Revaskularisation persistieren. Wenn eine prognostische oder symptomatische Indikation zur Revaskularisation besteht, werden der SYNTAX-Score, das perioperative Risiko und die koronare Anatomie zurate gezogen, um das beste Revaskularisationsverfahren für den Patienten zu wählen. Unabhängig von einer Revaskularisation sind eine Änderung des Lebensstils, die Kontrolle der Risikofaktoren und eine medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Cholesterinsenkern und gegebenenfalls ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten unverzichtbarere Bestandteile der optimalen Versorgung von Patienten mit stabiler KHK.

• Literatur

• 1 Beltrame JF, Crea F, Kaski JC. et al. Coronary Vasomotion Disorders International Study G. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.. Eur Heart J 2017; 38: 2565-2568
• 2 Ong P, Camici PG, Beltrame JF. et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol 2018; 250: 16-20
• 3 Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-570
• 4 Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ. et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med 2018; 379: 250-259
• 5 Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213-224
• 6 Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P. et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2014; 174: 232-240
• 7 De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH. et al. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014; 371: 1208-1217
• 8 Sechtem U. Is FAME 2 a breakthrough for PCI in stable coronary disease?. Clin Res Cardiol 2015; 104: 283-287
• 9 Coronary artery surgery study (CASS) a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation 1983; 68: 951-960
• 10 Stone GW, Hochman JS, Williams DO. et al. Medical Therapy With Versus Without Revascularization in Stable Patients With Moderate and Severe Ischemia: The Case for Community Equipoise. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 81-99
• 11 Al-Lamee R, Howard JP, Shun-Shin MJ. et al. Fractional Flow Reserve and Instantaneous Wave-Free Ratio as Predictors of the Placebo-Controlled Response to Percutaneous Coronary Intervention in Stable Single-Vessel Coronary Artery Disease: Physiology-Stratified Analysis of ORBITA. Circulation 2018; 138: 1780-1792
• 12 Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003
• 13 Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A. et al. Group ESCSD. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 25.08.2018 [Epub ahead of print]
• 14 Gotberg M, Cook CM, Sen S. et al. The Evolving Future of Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 1379-1402
• 15 Stacey D, Légaré F, Lewis KB. Patient decision aids to engage adults in treatment or screening decisions. JAMA 2017; 318: 657-658
• 16 Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH. et al. Investigators S. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016; 374: 1511-1520
• 17 Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516
• 18 Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P. et al. N Engl J Med 2008; 359: 677-687
• 19 Sechtem U, Achenbach S, Gitt AK. et al. Pocket-Leitlinie: Management der stabilen koronaren Herzkrankheit (KHK), der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK, 2014).