Prinzip Gegenparese: M.-obliquus-inferior-Rücklagerung bei Patienten mit endokriner Orbitopathie

Zusammenfassung

Einleitung: Ziel dieser Studie war die Auswertung des Dosis-Wirkungseffekts und des Operationserfolgs nach M.-obliquus-inferior-Rücklagerung bei Patienten mit endokriner Orbitopathie und kleinen vertikalen Schielwinkeln.

Methode: Alle in der Zeit zwischen 2010–2013 nach dem Prinzip einer Gegenparese am M. obliquus inferior operierten (Rücklagerung) Patienten (n = 13) wurden retrospektiv ausgewertet. Einschlusskriterium war ein kleiner vertikaler Schielwinkel mit Exzyklorotation. Die primäre Ursache der Schielstellung war bei allen Patienten ein Hebungsdefizit auf der Gegenseite durch eine M.-rectus-inferior-Fibrose (sichtbare Verdickung im MRT). Die korrigierte Vertikaldeviation (VD) betrug in Primärposition 3,75° (Median, min 1,5°, max 8°) und in Adduktion 5,5° (Median, min 3°, max 9°). Die Exzyklorotation betrug in Primärposition 4° (Median, min 1°, max 9°). Insgesamt war die Hebung bei allen Patienten nur gering eingeschränkt (Seitenunterschied 5°). Die OP-Strecke wurde präoperativ festgelegt: 0,5° Schielwinkelreduktion pro mm OP Strecke/bzw. maximal mögliche Strecke (Erfahrung aus den vor 2010 operierten Patienten).

Ergebnisse: Durch die M.-obliquus-inferior-Rücklagerung konnte bei allen Patienten Einfachsehen in Primärposition erreicht werden. Kein Patient beklagte Doppelbild (DB)-Wahrnehmung im Abblick bis 30° und 9 Patienten (69 %) hatten keine DB im gesamten Abblick. Acht (62 %) Patienten nahmen noch DB im Aufblick oberhalb von 15° (1× oberhalb 10°) wahr. Der Dosis-Wirkungseffekt betrug 0,56° (0,45–0,67) Schielwinkelreduktion pro mm Rücklagerungsstrecke für die VD in Primärposition und 0,65° (0,55–0,76)/mm für die VD in Adduktion. Die Exzyklorotation reduzierte sich bei 77 % der Patienten auf ≤ 2°.

Schlussfolgerung: Bei kleinen vertikalen Schielwinkeln mit einem nur gering ausgeprägten Hebungsdefizit kann man mit gutem Erfolg eine Gegenparese am kontralateralen Auge (Rücklagerung des M. obliquus inferior) durchführen. Mit diesem Eingriff vermeidet man das Risiko des Übereffekts bei kleinen Rücklagerungsstrecken des M. rectus inferior mit dann resultierender DB-Wahrnehmung im Abblick. Bei einem Übereffekt der M.-obl.-inferior-Rücklagerung resultieren weiterhin Doppelbilder im Aufblick, die im Alltag wesentlich weniger störend sind.

Abstract

Introduction: The aim of this study was to evaluate the dose effect and the resulting binocular single vision for inferior oblique muscle recession in patients with Gravesʼ orbitopathy.

Methods and patients: The evaluation covered all patients (n = 13) between 2010–2013 treated with recession of the inferior oblique muscle for vertical deviation caused by inferior fibrosis of the contralateral eye. The inclusion criterion was a small vertical squint angle with excyclotorsion. The corrected vertical squint angle was 3.75° [7 pdpt] (median, min 1.5° [3 pdpt], max 8° [16 pdpt]) in primary position and 5.5° in adduction [11pdpt] (median, min 3°[6 pdpt], max 9°[18pdpt]). Excyclotorsion was 4° [8 pdpt] (median, min 1° [2 pdpt], max 9° [18 pdpt]). Elevation was only slightly impaired and the side difference was 5° (median). The recession distance was preoperatively determined: 0.5° squint angle reduction per mm recession distance (calculation from patients who received surgery before 2010).

Results: Inferior oblique recession generated a good field of binocular single vision (BSV) for all patients. All patients reached BSV in the central area (20°) and within 30° of downgaze. Sixty nine percent of the patients were completely diplopia free in downgaze. Diplopia persisted in more than half of the patients in up gaze outside 15°. Squint reduction was 0.5° [1 pdpt] [0.45–0.67]/per mm recession distance in primary position and 0.65° [1.3 pdpt] [0.55–0.76]/per mm for the vertical deviation in adduction. Excyclotorsion was reduced to ≤ 2° in 77 % of the patients.

Conclusion: Inferior oblique muscle recession can be very successfully performed on the contralateral eye in patients with mild inferior rectus muscle fibrosis. Surgery at the contralateral yoke muscle prevents the risk of overeffect with resulting diplopia in downgaze, which could occur if small distance recession had been performed at the inferior rectus muscle. An overeffect in relation to inferior oblique recession will only cause diplopia in upgaze, which is much less troublesome in daily routine.

Schlüsselwörter

Orbita - Strabologie - endokrine Orbitopathie - Schieloperation - M obliquus inferior

Key words

orbit - strabisms - Gravesʼ orbitopathy - squint surgery - inferior oblique muscle

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