Biventrikuläre Thrombenauflösung und Antikörper-Bildung unter Lepirudin-Therapie

Anamnese und klinischer Befund: Ein 50-jähriger Patient wurde mit den klinischen Symptomen einer erheblichen kardialen Leistungseinschränkung in Form zunehmender Orthopnoe und peripherer Ödeme im NYHA (New York Heart Association)-Stadium IV stationär aufgenommen.

Untersuchungen: Echokardiographisch fand sich ein mittelgradig dilatierter linker Ventrikel mit hochgradig reduzierter Pumpfunktion und biventrikulären, flottierenden Spitzen-Thromben bei dilatativer Kardiomyopathie.

Therapie und klinischer Verlauf: Unter Herzinsuffizienztherapie wurde klinisch eine deutliche Besserung der Symptomatik mit einer Gewichtsreduktion von mehr als 10 kg Körpergewicht (KG) in 3 Wochen erreicht. Angesichts der Hochrisiko-Konstellation wurde die Antikoagulation mit Lepirudin durchgeführt. Die biventrikulären Thromben waren nach 17 Tagen nicht mehr nachweisbar. Zu diesem Zeitpunkt entwickelten sich petechiale Blutungen, Hämoptysen und eine Makrohämaturie. Nach Absetzen der Antikoagulation und Substitution von Prothrombinkomplex (PPSB) bei nicht mehr nachweisbarem Fibrinogen trat im weiteren Verlauf eine Subarachnoidalblutung auf, an der der Patient verstarb.

Folgerung: Mit Lepirudin liegt ein sehr potentes Antikoagulans vor, das im Einzelfall schwere hämorrhagische Nebenwirkungen induzieren kann. Der vorliegende Fallbericht schildert ein seltenes immunologisches Geschehen mit Prothrombinaktivierung und Fibrinbildung.

History and admission findings: A 50-year-old patient presented with clinical symptoms of heart failure with orthopnoe and edema (NYHA IV).

Investigations: Echocardiography revealed a dilated left ventricle with severely reduced left ventricular function and biventricular floating thrombi, due to dilatative cardiomyopathy.

Treatment and course: With a heart failure medication clinical symptoms reduced and body weight decreased > 10 kg in 3 weeks. Due to the high-risk constellation, anticoagulation was performed with lepirudin and the biventricular thrombi were dissolved within 17 days. At this point in time, the patient suffered from petechial bleedings, hemoptysis and gross hematuria. Despite breaking anticoagulation and substitution of PPSB with not measurable fibrinogen, subarachnoid hemorrhage occured leading to exitus letalis.

Conclusion: Lepirudin is a highly effective anticoagulant, that can induce severe hemorrhagic side effects in individual cases. The present case report demonstrates an immunological reaction as a rare cause with activation of prothrombin and formation of fibrin.

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