Pulmonale Infektion bei Neutropenie – Fall 1/2015 - Haap, Michael; Neumayer, Bettina; Kopp, Hans-Georg; Peter, Silke; Haen, Susanne; Riessen, Reimer; Artunc, Ferruh; Fend, Falko; Kanz, Lothar; Müller, Martin R. (DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2015)
Anamnese und klinischer Verlauf: Ein 42-jähriger Patient mit einer Haarzell-Leukämie war seit 3 Jahren bei einem niedergelassenen Hämatologen in ambulanter Behandlung. Nach Diagnosestellung wurde zunächst eine Therapie mit Cladribin eingeleitet, vor 6 Wochen wurde aufgrund eines Rezidivs die Therapie um Rituximab erweitert. Aktuell kam es zur Selbsteinweisung in die Notaufnahme mit Dyspnoe und Schmerzen beimAtmen.Untersuchungen, Therapie und Verlauf: Im Röntgen-Thorax fanden sich bipulmonale fleckige Infiltrate und Pleuraergüsse beidseits. Die anschließend durchgeführte Computertomographie (CT) zeigte beidseits Verdichtungen mit Halo-Zeichen, die als pilzverdächtig gewertet wurden. Mit der stationären Aufnahme erfolgte eine empirische antibiotische Therapie mit Clarithromycin und Piperacillin/Tazobactam, die im Verlauf auf Meropenem und Linezolid eskaliert wurde. Nach der CT wurde zusätzlich eine antimykotische Therapie zunächst mit Voriconazol begonnen und später auf liposomales Amphotericin B umgestellt. In der Mikrobiologie konnte initial ein positives Aspergillus-Antigen nachgewiesen werden. Unter Therapie war es dann mehrfach negativ. Bei Aufnahme fand sich eine ausgeprägte Trizytopenie, nach Umstellung der Therapie auf Vemurafenib und Filgrastim konnte die Leukopoese jedoch nur unzureichend stimuliert werden. Drei Tage nach Aufnahme wurde der Patient bei respiratorischer Insuffizienz auf die internistische Intensivsation verlegt, wo er am achten Tag starb.Obduktion und Diagnose: Es bestand ein Rezidiv einer Haarzell-Leukämie mit positiver BRAF-Mutation und einer Knochenmarkinfiltration von > 80 %. Bei der Obduktion fanden sich eine deutliche Hepato-Splenomegalie, eine fehlende Erythro-, Granulo- und Thrombopoese, mit Pilzhyphen durchsetzte Thromben in beiden Lungen und ein Infarktareal in der Milz mit Nachweis von Pilzhyphen. Der kulturelle Befund auf Spross- oder Schimmelpilze war post mortem negativ.Folgerung: Patienten mit refraktärer Haarzell-Leukämie und länger anhaltender Neutropenie haben ein deutlich erhöhtes Risiko für systemische Pilzinfektionen. Eine antimykotische Prophylaxe sollte daher frühzeitig eingeleitet werden. Der therapeutische Ansatz von Vemurafenib bei der therapierefraktären Haarzell-Leukämie ist vielversprechend und bietet im Rezidiv eine weitere Remissionsmöglichkeit. Im aktuellen Fall konnte der Patient durch die septischen Komplikationen leider nicht stabilisiert werden.
Keywords: Haarzell-Leukämie; Rezidiv; Vemurafenib