Opioidgewöhnte Patienten – Perioperatives Management - Stoetzer, Carsten; Leffler, Andreas; Filitz, Jörg (AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, 2015)
Opioidvorbehandelte Patienten können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Während Patienten nach erfolgreicher Entwöhnung sowie Suchtpatienten in stabiler Substitution in der Regel wenig problematisch sind, stellen chronische Schmerzpatienten und Patienten mit einer bestehenden aktiven Suchterkrankung oft eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Pathophysiologische Besonderheiten dieser Patienten sind die Entwicklung von Toleranz und opioidinduzierter Hyperalgesie (OIH). Beim Auftreten eines Entzugssyndroms kann die Hyperalgesie als klinisches Symptom ebenfalls eine Rolle spielen. Für die Ausprägung eines akuten Entzugssyndroms nach singulärer Opioidgabe hat scheinbar vor allem die Kinetik des Opioids eine Bedeutung. Für das Remifentanil bei opioidvorbehandelten Patienten sind Entzugssymptome mit Hyperalgesie wiederholt beschrieben worden. In der perioperativen Phase können zunächst alle gängigen Narkoseverfahren, wann immer möglich in Kombination mit Regionalanästhesie Verwendung finden. Es empfiehlt sich frühzeitig einen schmerztherapeutisch erfahrenen Kollegen zu involvieren. Ein häufiges Problem im Umgang mit ehemaligen Suchtpatienten ist der oft unberechtigt zurückhaltende Einsatz von Opioid-Analgetika aus Angst davor, man könne durch die Gabe von Opioiden einen Rückfall induzieren.Bei noch bestehender Suchterkrankung ohne Substitutionstherapie kann präoperativ die Einstellung auf Methadon oder Buprenorphin notwendig sein. Pregabalin und Gabapentin sind Mittel der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen, können aber auch als Koanalgetika bei chronischen Schmerzpatienten positive Effekte zeigen. Ähnliches gilt auch für die alpha-Agonisten Clonidin und Dexmedetomidin. Sie wirken wahrscheinlich durch die Aktivierung des deszendierenden noradrenergen Systems antinozizeptiv. Die intraoperative Gabe von S-Ketamin empfiehlt sich insbesondere bei Patienten die bereits eine Opioidtoleranz entwickelt haben, die unter neuropathischen Schmerzen leiden, bei denen Schmerzen bisher nur schlecht eingestellt sind sowie bei Patienten, die ein großes Risiko haben postoperativ starke Schmerzen zu entwickeln. Weitere Möglichkeiten wie die intraoperative Magnesium- oder Lidocaingabe können vielversprechende Behandlungsansätze sein.
Keywords: Substanzmißbrauch; Opioidvorbehandlung; chronische Schmerzen